1. Актуальність теми: в структурі захворюваності органів травлення хронічний панкреатит, за світовими статистичними даними, складає 5,1 9%, а в структурі загальної клінічної практики 0,2 0,6%



Скачати 242,5 Kb.
Сторінка6/32
Дата конвертації04.02.2019
Розмір242,5 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
A *Хронічного панкреатиту;

B Хронічного гепатиту;

C Хронічного холангіту;

D Хронічного коліту;

E Хронічного гастриту.

7. У чоловіка 56 років, який регулярно вживає алкоголь, протягом 20 років неодноразово виникали інтенсивні болі в животі. Останні 2 роки з'явився неоформлений рясний стілець, 2-3 рази на добу. Схуд на 8 кг за 2 роки Об'єктивно: живіт м'який,безболісний. Амілаза крові - 12 г /добу. В аналізі калу - нейтральний жир 15 г / добу, зерна крохмалю. Що найбільш доцільно призначити для лікування хворого на даному етапі?



A * Панкреатин;

B Контрикал;

C Амінокапронова кислота;

D Левоміцетин;

E Иммодиум.

ТИПОВІ ЗАДАЧІ
І. Хворий Д., 58 років поступив в клініку із скаргами на сильний «роздираючий» біль в надчеревній ділянці оперізуючого характеру, нудоту, схуднення. Десять років тому вперше виник напад сильного болю у верхній половині животу, який супроводжувався блювотою. З цього приводу був госпіталізований, в клініці діагностовано гострий панкреатит (набрякла форма). Активність амілази сечі була 5120 ОД. Після лікування поправився, протягом останніх сьомі років відчував себе задовільно, а потім напад знов повторився. Повторно знаходився в клініці, активність амілази склала 1024 ОД. В послідуючі роки у хворого тричі повторювались подібні стани. Після шостого нападу він знову поступив в клініку.


  1. Який найбільш ймовірний діагноз у даного хворого?

  2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити?

  3. Яке лікування необхідно хворому? Які дієтичні рекомендації?

Еталон відповіді:

1. Хронічний рецидивуючий панкреатит, із больовим синдромом, середньої важкості, в стадії загострення.

2. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі з дослідженням на жовчні пігменти, діастаза сечі, біохімічне дослідження крові на білірубін крові, осадочні проби, лужна фосфатаза, холестерин, трансабдомінальне УЗД, комп’ютерна томографія підшлункової залози, ЕРХПГ, визначеня фекальної панкеатичної еластази-1, рентгенологічне дослідження шлунку та дванадцятипалої кишки, гастродуоденоскопія.

3. Дієта № 5 П, для поліпшення відтоку панкреатичного секрету та купірування больового синдрому міотропні спазмолітики: дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на добу або дротаверин (но-шпа) в/м по 2мл 2-3 рази на день або всередину по 40-80 мг 2-3 рази на день; при дуоденостазі – метоклопрамід або домперідон по 10 мг 3 рази на день. Гальмування зовнішньої секреції підшлункової залози: антисекреторні препарати – інгібітори протонної помпи (пантопразол 40 мг 2 рази на день в/в); м-холінолітики (гастроцепин по 2 мл в/м 2 рази на день або в середину 25-50 мг 2 рази на день); блокатори Н2-гістамінових рецепторів (квамател по 20-40 мг 2 рази на добу); окреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази надобу; дезінтоксикаційна терапія ( ізотонічний розчин 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу, глюкоза 5-10% - 500 мл в/в на добу); антиоксидантні речовини: аскорбінова кислота, вітаміни РР, К, аевіт, ессенціале, тіотриазолін.

Дієта № 5 п з виключенням продуктів, які стимулюють панкреатичну секрецію; зменшення тваринних жирів (40-60 г на добу), часте, дробове харчування (4-5 разів на добу). Збагачення їжі антиоксидантами (вітамини А, С, Е, селен, метіонін) сприяє зменшенню больового синдрому. При вираженому загостренні, важкому больовому синдромі – голод + лужна питна вода (не більше 2-3 діб), при необхідності – аспірація шлункового вмісту, реґіонарна штучна гіпотермія області підшлункової залози (холод на ліве підребер’я).
ІІ. Хворий К., 56 років скаржиться на зниження апетиту, непереносимість молочних продуктів, жирних страв, іноді нудоту, часто здуття животу. Біль в ділянці живота буває рідко, не має чіткої локалізації, часто виникає перед актом дефекації. Мають місце послаблення стільця, поліфекалія, залишки неперетравленої їжі в стільці.

При огляді: зріст 184 см, маса тіла 70 кг, шкірні покрови чисті, але відмічаються множинні телеангіоектазії по типу «кров’яної роси». При лабораторному дослідженні виявлені стеаторея, креаторея, рівень фекальної панкреатичної еластази-1 130 мкг/г, активність амілази в сечі по Вольгемуту 4 ОД. При ультразвуковому дослідженні виявлені ознаки стеатоза печінки, дифузні склеротичні зміни в підшлунковій залозі, конкременти в обох нирках.

Хворому призначене лікування: дієта № 9, но-шпа по 1 таблетці 3 рази на добу, панкреатин по 1 таблетці 3 рази в день.


  1. Який найбільш ймовірний діагноз у даного хворого?

  2. Чи правильно описана тактика лікування?

  3. Яке лікування необхідно хворому?

  4. Які дієтичні рекомендації?

Еталон відповіді:

1. Вторинний хронічний рецидивуючий панкреатит, у фазі загострення, середньої важкості, з помірно вираженою зовнішньо- секреторною недостатністю.

2. Хворий не нуждається в призначенні дієтичного стола № 9, йому показаний стіл № 5П. У зв’язку з тим, що в основі безбольової форми склерозуючого панкреатиту лежить порушення спряження інсулярного та ацинарного апаратів підшлункової залози з порушенням трофіки клітин, призначення спазмолітиків не являється патогенетично оправданим.

3. Для стимуляції продукції власних ферментів підшлункової залози: еуфілін або глюконат кальцію в/в 1 раз у 10-14 днів, потім всередину протягом 3-4 тижнів, секретин або панкреозимін по 1-1,5 од./кг маси тіла в/в крапельно; замісна терапія – мінімікросферічні ферментні препарати з високим вмістом ліпази (креон 10000, 250000 по1-2 капсули на прийом перед їжею довічно. З метою пригнічення проліферації сполучної тканини призначають делагіл по 0,25 мг ранком та ввечері 1 міс., потім по о,25 мг на ніч тривало.

4. Рекомендовано часте дробове харчування (4-5разів на добу), зменшити вживання свіжих овочем і фруктів, холодних страв, збільшити вміст білка в раціоні.

НЕТИПОВІ ЗАДАЧІ
І. Хворий В., 57 років, юрист. Поступив у відділення з скаргами на біль в надчеревній ділянці, нудоту, блювоту, здуття живота. Протягом декілька років хворів на хронічний панкреатит, неодноразово лікувався з цього приводу в терапевтичному відділенні. Протягом останніх 2 тижнів біль став виникати частіше, носить інтенсивний характер, супроводжується загальною слабкістю, виникає в день та в ночі, не пов’язаний з прийомом їжі.

При огляді: стан середньої важкості. Збуджений, схвильований своїм станом. Пульс 80 в 1 хв., аритмічний, екстрасистолія, задовільного наповнення. Тони серця ослаблені. Акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум над верхівкою. В легенях хрипів немає. Живіт м’який, болючий в надчеревній ділянці і в ділянці верхньої треті правого прямого м’яза живота. В ночі у хворого повторився напад болю, що супроводжувався різкою слабкістю, холодним потом, зниженням АТ до 80/40 мм рт. ст. Терміново до хворого викликаний черговий хірург, який гострого хірургічного захворювання не виявив.

Аналіз крові: Нb 130 г/л, ер. 4,2 х 1012 / л, л. 12,6 х 109 / л, е. 0 %, п. 12 %, с. 56 %, л. 28 %, м. 4 %, ШОЕ 12 мм/год., АсАТ – 1,2 ммоль / л, АлАТ – 0,68 ммоль / л. Аналіз сечі: відносна щільність1,020, білка – сліди, цукру – немає, л. 0-2 в полі зору. Діастаза сечі по Вольгемуту – 64 ОД. ЕКГ: в ІІІ, ІІ та аVF відведеннях куполоподібне зміщення інтервалу S-T до верху, двофазний зубець Т та патологічний зубець Q.


  1. Ваш діагноз?

  2. Які невідкладні дії необхідні для врятування хворого?


Еталон відповіді:

  1. Гострий коронарний синдром. Гострий інфаркт міокарду задньої стінки лівого шлуночка. СН0, кардіогенний шок. Вторинно хронічний рецидивуючий панкреатит, ремісія

  2. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

- Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем.

- Аспірін.

- Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

- Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

- Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

- Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

-Для відновлення ОЦК, лікування кардіогенного шоку показан адреностимулятор допамін.
ІІ. Хворий Х., 56 років, скаржиться на біль в епігастрії та правому підребер’ї, нудоту, здуття животу, двічі була блювота з’їденою їжею, потім жовчю. Відмічає також загальну слабкість, запаморочення. Захворів миттєво, в період виконання важкої роботи. Об’єктивно: блідий, пульс 100 уд. / хв., рідки екстрасистоли. АТ 90 / 50 мм рт. ст. Незначна болючість при пальпації в правому підребер’ї. Температура 37,6 0С. Лейкоцити 9,8 х 109 / л. Трансамінази крові: АЛТ – 0,9 ммоль/л, АСТ – 0,86 ммоль/л. Хворому призначено дуоденальне зондування.


  1. Який діагноз найбільш імовірний у даного хворого?

  2. Які необхідні додаткові методи дослідження для уточнення діагнозу?

  3. Чи правильна тактика лікаря?



Еталон відповіді:

1. Гострий коронарний синдром? Гострий інфаркт задньої стінки міокарду лівого шлуночка? СН0, Кардіогенний шок.



  1. ЕКГ, Ехо-КГ, тропонини, УЗД внутрішніх органів.

  2. Тактика лікаря не правильна.



Каталог: downloads -> intmed2
downloads -> Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології
downloads -> Перелік питань для підготовки студентів до підсумкового модульного контролю іспиту з внутрішньої медицини для студентів 5 курсумедичного факультету №2
downloads -> Кардіологія
downloads -> Міністерство охорони здоров’я україни
intmed2 -> До екзамену модуль 2 (5-й курс). Основи внутрішньої медицини
intmed2 -> Перелік питань для підготовки до екзамену з внутрішньої медицини для студентів 5-го курсу
intmed2 -> Перелік питань для підготовки до екзамену з внутрішньої медицини для студентів 5-го курсу
intmed2 -> Теми практичних занять з дисципліни «Професійні хвороби»


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка