Медичні та соціальні проблеми вживання психоактивних речовин



Сторінка1/6
Дата конвертації26.10.2018
Розмір134 Kb.
  1   2   3   4   5   6

Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова

Кафедра психіатрії та наркології


Медичні та соціальні проблеми вживання психоактивних речовин.
Тези лекції з психіатрії та наркології


Лектор: Серебреннікова О.А.

П Л А Н


1. Визначення поняття "алкогольна хвороба".

2. Види чинників, що прияють розвиткові алкоголізму.

3. Статево-вікові особливості алкоголізму.

4. Основні симптоми алкогольної хвороби.

5. "Синдром залежності" і його складові.

6. Абстинентний синдром, фази розвитку, клінічні ознаки.

7. Клінічні прояви при різних стадіях алкоголізму.

8. Основні етапи лікування алкоголізму.

9. Значення сучасних еферентних методів в комплексному

лікуванні алкоголізму.

10. Юридично-правові аспекти алкогольної хвороби.

11. Систематика алкогольних психозів.

12. Сукцентуріальні умови розвитку психозів.

13. Клінічні прояви гострих алкогольних психозів:

- алкогольний делірій;

- алкогольний галюциноз;

- алкогольний параноід.

14. Клінічні прояви хронічних алкогольних психозів.

- хронічний алкогольний галюциноз;

- хронічний алкогольний параноїд;

15. Особливості клінічної картини алкогольної енцефало-

патії:


- Корсаковський алкогольний психоз;

- алкогольна енцефалопатія Гайе-Вернике;

- алкогольне недоумство;

- основні етапи лікування алкогольних психозів.

16. Розлади внаслідок вживання психоактивних речовин

Алкоголізм - це хронічне прогредієнтне захворювання, яке розвивається внаслідок тривалого зловживання алкогольними напоями і супроводжується патологічним потягом до вживання спиртних напоїв, розвитком абстинентного (похмільного синдрому) у разі припинення вживання алкоголю. Прогредієнтною ця хвороба називається тому, що на кінцевій стадії алкоголізма ровивається слабоумство (деменція).

Слід зазначити, що у здорових людей постійно у крові є 0,02% "ендогенного алкоголю" - продукта природнього метаболізму.

При вживанні спиртних напоїв, у осіб, що не страждають на алкоголізм виникає алкогольне сп'яніння. До 0,3 г/л сп'яніння не має; 0,3-1,5 - легка ступінь; 1,З-3,0 – середня ступінь; 3,0 і більше - тяжка ступінь.

Розрізняють типове (просте) алкогольне сп'яніння, атипове та патологічне.

В залежності від тяжкості стану виділяють три ступеня ТАС - легка ступінь: єйфорія, підвищена комунікабельнсть, мова, моторика прискорені, увага легко переключається, є переоцінка своїх можливостей. Відзначаються гіперемія обличчя, тахікардія, підвищений апетит, розгальмованість сексуальних потягів. Через 2-4 години наступає сонливість.

Середня ступінь: відмічаються неврологічні порушення (атаксія, промахи при виконання пальце-носової спроби).

Виражена дизартрія. Настрій швидко змінюється - ейфорія чергується з дратівливістю.

Тяжка ступінь проявляється станом оглушення, яке може переходити у сопор і кому.

Атипове сп'яніння розвається у психопатів, після перенесених чмт, мозгових інфекцій, інтоксикацій, при поєднанні алкоголю і ксенобіотиків.

Форми ААС: дисфоричне, депресивне, сомнолентне, істеричне.

Патологічне сп'яніння - це психоз. Він виникає раптово він малих доз алкоголю, супроводжується агресивними і соціально-небезпечними діями, триває недовго і раптово закінчується. Спостерігається у людей з залишковою органічною мозковою недостатністю. Розрізняють два види ПС -сутінкове патологічне сп'яніння (це переважно сутінки з маячними ідеями і галюцинаціями) і параноїдне, де мають місце страх та маячні ідеї відношення або переслідування.

Алкоголізм формується поступово на тлі доволі тривалого вживання алкогольних напоїв. Виділяють алкоголізм, як хворобу та "побутове пияцтво". Побутове п'янство - це часте вживання спиртних напоїв при відсутності психічної та фізичної залежності від алкоголю.

Фактори, які сприяють розвитку алкоголізму поділяють на: психологічні, соціальні та біологічні.

Психологічні фактори це аналіз мотивів, які призводять до вживання алкоголю. Вони бувають: гедоністичні (бажання відчути задоволення); атарактичні (бажання зняти тривогу, напруження); субміссивні (підкорення іншими людьми).

Соціальні фактори - це алкогольні звичаї держави. Біологічні - це роль спадковості. Ризик розвитку алкоголізму більший у дітей, батьки яких зловживали

алкогольними напоями. Видяляють алкогольну ембріопатію - захворювання

новонародженого, яке виникає у тому випадку, коли мати під час вагітності регулярно зловживала спиртними напоями.


ОСНОВНІ СИМПТОМИ АЛКОГОЛІЗМУ

1. Патологічний потяг до алкоголю. Виділяють його дві форми:

а) психічний потяг до алкоголю. Це наявність постійних думок про прийом алкоголю. Першою ознакою психічної залежності є підвищена активність у пошуку приводу до вживання алкоголю.

б) фізична залежність - це непереборний потяг до алкоголю, який досягає ступеня фізіологічної потреби, таких як голод, спрага та ін. Фізична залежність визначає поведінку хворого, яка направлена на пошуки алкоголю.

2. Втрата ситуаційного та кількісного контролю.

Втрата кількісного контролю являє собою нездатність хворого на алкоголізм припинити прийом спиртних напоїв після певної кількості. Перші дози алкоголю викликають інтенсивний потяг до пияцтва і хворий напивається до стану вираженого

сп'яніння.

Втрата ситуаційного контролю - це нездатність хворих правильно оцінювати ситуації, в яких можна чи не можна вживати алкоголь.

3. Абстинентний синдром (синонім - синдром позбавлення алкоголю). Він характеризується комплексом соматовегетативних, неврологічних та психічних розладів, які з'являються як результат позбавлення алкоголю. Абстинентний

синдром має три стадії: 1) стадія вегетативних проявів – порушення сну, головнпй біль, гіпергідроз, незначна тахікардія, підвищення артеріального тиску; 2) стадія веге-

тативних, соматичних та неврологічних розладів - розлади сну поглиблюються, спостерігються гіперемія, пастозність обличчя, почервоніння склер,анорексія, тремор рук, язика, похитування у позі Ромберга, підвищення сухожильних рефлексів, виражений гіпергідроз; 3) до вищевказаних розладів приєднуються психічні порушення -страх, тривога, напруження, елементарні (прості) галюцинації. В цій стадії можуть бути судомні

припадки.

4. Поняття зміненої реактивності.

Втрачається захисний блювотний рефлекс, змінюється толерантність, з'являються палімпсести та амнестичні форми сп'яніння змінюються і форми зловживання алкоголю.

Зловживання алкоголем проявляється у вигляді запоїв.

1) Псевдозапої. Алкоголь вживається регулярно впродовж декількох днів, тижнів. Початок і закінчення алкогольних ексцесів, як правило, пов'язано з ситуативними чинниками. Чіткої циклічності запоїв не буває.

2) Постійне пияцтво з високою толерантністю. Алкоголь вживається кожний день впродовж декількох тижнів, місяців. Хворий п'є багато і переважно міцні напої.

3) Інтермітуюче пияцтво. На фоні постійного пияцтва виявляються періоди різкого збільшення зловживання алкоголем, коли хворий випиває максимальні для себе кількості спиртних напоїв. Можливі епізоди скороминучого зниження толерантності.

4) Істинні запої. Запоям передує зміна соматичного і психічного стану і, в першу чергу, емоційної сфери. Закінчення запоїв пов'язане з інтолерантністю і відразою до

алкоголю. Запої виникають циклічно.

5) Постійне пияцтво з низькою толерантністю. Алкоголь (частіше міцні напої) вживається дробними дозами, багатократно, впродовж всієї доби, в тому числі, і вночі. Хворі безперервно знаходяться в стані сп'яніння, частіше неглибокого.

Зміни особистості при алкоголізмі проявляються у вигляді акцентуації та деградації. Акцентуація - це загострення певних характерологічних рис внаслідок хвороби.

Типи акцентуації:а) астенічний - у хворих на фоні астенії з'являються нетривалі епізоди дратівливої слабкості;

б) експлозивний - у хворих переважають афекти агресії;

в) нестійкий - відсутність цілеспрямованої діяльності.

г) синтонний - переважають підвищений настрій, оптимізм.

Алкогольна деградація - розвивається на віддалених етапах розвитку алкоголізму. Його клінічні прояви це наявність афективних розладів, психопатоподібних порушень, етичне зниження, втрата критичного відношення до свого стану, зниження пам'яті та інтелекту.

Види деградації:

1) алкогольна деградація з психопатоподібними симптомами;

2) алкогольна деградація з ейфорією;

3) алькольна деградація з аспонтанністю.

У перебігу алкоголізму умовно виділяють три стадії.

1 стадія - неврастенічна. °й притаманні такі симптоми:

- психічна залежність від алкоголю;

- підвищення толерантності;

- поява алкогольних палімпсестів;

- втрата захисного блювотного рефлексу;

- перехід епізодичного пияцтва в систематичне;

- астенічний симптомокомплекс.

2 стадія - стадія розпалу хвороби.

- фізична залежність з компульсивним потягом;

- абстинентний (похмільний) синдром;

- втрата ситуаційного та кількісного контролю;

- пік толерантності;

- псевдозапої;

- алкогольні психози;

- зміни особистості;

- органічні неврологічні і соматичні розлади;

- соціальна дезадаптація;

3 стадія - енцефалопатична.

- виражена психічна та фізична залежність від алкоголю;

- значне зниження толерантності;

- алкогольні психози;

- виражена деградація особистості;

- значна соціальна дезадаптація;

- стійкі, незворотні соматичні та неврологічні (алкольні поліневропатії) порушення;

Таким чином, критерієм переходу 1 стадії алкоголізму в 2 стадію є наявність похмільного (абстинентного) синдрому, а критерієм переходу в 3 стадію - значне падіння толерантності.

Етапи лікування.

1. Начальний етап - дезінтоксикаційна терапія (гемодез, реополіглюкін, 5% глюкоза, унітіол, тіосульфат натрія у комбінації з великими дозами вітамінів - тіамін, пірідоксін,

аскорбінова кислота. Кріотерапія, УФО. Пірогенна терапія.

2. Етап активного протиалкогольного лікування. На цьому етапі, за допомогою умовнорефлекторної терапії, подавляється потяг до алкоголю. Використовують 1,0 мл 1% розчину апоморфіну, який вводять підшкірно. Після цього дають випити

спиртний напій. Виникає блювотна реакція. Таких сеансів УРТ проводять 15-20. Крім апоморфину використовують також інші блювотні засоби - еметин, відва чебрецю. Вада методу полягає в тому, що без відповідного підкріплення встановлений умовнорефлекторний зв'язок порівняно швидко згасає.

Також проводять сенсибілізуючу терапію за допомогою антабусу (тетураму, дісульфіраму). Але слід зауважити, що при його не контрольованому прийомі можуть виникнути тяжкі кардіальні та судинні ускладнення.

В якості інших сенсибілізуючих засобів використовують трихопол, фуразолідон.

На цьому етапі також застосовують психотерпію.

3. Етап підтримуючого лікування. Проводиться у вигляді курсів, які поєднують умовмнорефлекторну або сенсибілізуючу терапію з психотерапією.

Коли особа не бажає добровільно лікуватись від алкоголізму і має нахил до антисоціальної поведінки, застосовують примусове лікування в ЛТП (заклади МВС), куди хворий може потрапити лише після рішення суду.
Алкогольні психози - це група психічних захворювань, які виникають при досить тривалому зловживанні алкоголю.

Вони виникають у II-III стадіях алкогольної хвороби. За даними наукових досліджень відомо, що психози при алкоголізмі виникають як наслідок хронічної інтоксикації

алкоголем. Дія такої хронічної інтоксикації призводить до органічного ураження внутрішніх оргнанів. Порушуються обмінні процеси в організмі, накопичуються проміжкові токсичні продукти, і як наслідок - змінюється психічний стан

особи.


Алкогольні психози класифікують по синдромологічному принципу. Виділяють:

1) Гострі алкогольні психози: алкогольний делірій; гострий алкогольний галюциноз; гострий алкогольний параноїд.

2) Хронічні алкогольні психози: хронічний алкогольний галюциноз; алкогольне маячіння ревнощів; 3.Алкогольні енцефалопатії: корсаковський психоз; гостра енцефалопатія Гайе-Вернике; алкогольний псевдопараліч.

Найбільш часта форма гострого алкогольного психозу – це алкогольний делірій. Він формується в астіненції, тобто тоді коли концентрація алкоголю в крові падає, а збільшується питома вага продуктів його метаболізму. Його розвитку переду-

ють інтеркурентні захворювання, травми, оперативні втручання. У своєму розвитку він проходить декілька стадій:

1-а стадія. Надвечір з'являється стан внутрішньої напруги, прискорюються мова, моторика, хворі стають метушливими.Спостерігається гіперестезія, гіперакузія. Хворі незвично реагують на тактильні та звукові подразники. Посилюється

гіпергідроз, гіперемія обличчя. Збільшується кількість серцевих скорочень, підвищуються показники АТ.

2-га стадія. На тлі вищевказаний розладів з'являються зорові ілюзії. Вони можуть бути поодинокі або приймати форму парейдолій. Також з'являються гіпнагогічні галюцинації. Їх появі супроводжується страхом. Має місце симптом Ліпмана. Сон поверховий з страхітливими сновидіннями. Хворі не зовсім чітко можуть оцінити оточуючу обстановку під час пробудження (не відрізняють сон від реальності). Посиллються

гіпергідроз, тремор, рефлекси орального автоматизму.

3.стадія рощпал хвороби. Наступає повне безсоння. Поряд з ілюзіями виявляються і істинні зорові галлюцинації. Вони ж і складають основу клінічної картини білої гарячки. Вони можуть бути поодинокими та багаточисельними. Переважають зорові мікроптичні галюцинації зоологічного змісту. Ці галюцинації застрашливого характеру, постійно рухаються, зникають галюцинаторні образи тоді, коли хворий хоче "їх зловити". Це

обумовлюється посилення страху, тривоги, метушливості.

Пацієнт "не може побороти своїх ворогів". Увага легко переключається. Виявляються також і тактильні галюцинації (симптом дроту), галюцинації інородного тіла в роті. Характернее підвищене навіювання пацієнтів (симптоми Рейхардта, Ашафенбурга).

Хворий орієнтований у власній особистості та дезорієнтований у часі та місці пребування. Завжди симптоматика посилюється надвечір, вдень можуть бути "люцидні проміжки" (хворий ніби повертається до реальності).

Маячіння при алкогольному делірії фрагментарне і відображає зміст галюцинаторних переживань. Але найчастіше це маячні ідеї преслідування. Все це супроводжується сильним м'язовим тремором, задишкою, тахікардією, коливанням АТ,

гіпертермією. Коли ж збільшується температура тіла збудження зменшується, деліріозний стан преходить в деліріозно аментивний. Такий стан характерний для буркотливого (муситуючого) делірію.

Коли ж клінічна картина делірію у пацієнтів супроводжуються безтямним виконанням своїх професійних навичок говорять про професійний делірій.

Вихід із делірію може бути критичний - через сон та літичний.

Але клінічна картина делірію не завжди типова. Тому виділяють декілька варіантів алкогольного делірію:

Гіпнагогічний делірій - характерні яскраві снобачення та зорові галюцинації при засинанні і закриванні очей. Це супроводжується страхом і вегетативними симптомами.

Делірій без делірія або "делірій тремтіння"- має місце дезорієнтування в оточуючому з метушливим збудженням, тремором, підвищеною пітливістю без галюцинавторних розладів.

Абортивний делірій - це поодинокі галюцинації і ілюзії з афектами тривоги, страху, нетривалим збудженням і дезорієнтуванням у часі.

Гострий алкогольний галюциноз. Розвивається після запою, може бути після перенесенного делірію. Перважають істинні слухові галюцинації у вигляді діалогу на тлі формально збереженної свідомості. Голоса ніби знущаються над хворим - то ругають то хвалять, то посилюються до ніби замовкають. Супроводжується відчуттям страху, боязивою поведінкою, розпаччю. Маячні ідеї за змістом по'язані з слуховими галюцинаціями, але вони не систематизовані.

Соматовегетативна симптоматика не дуже виразна. Тривалість А.Г. до 1 місяця.

Гострий алкогольний параноїд. Виникає під впливом додаткових астенізуючих факторів (психогенії, соматогенії, перевтома). В клінічній картині переважають маячні ідеї пе-

реслідування (за короткий проміжок часу кількість переслідувачів значно збільшується), які супроводжуються страхом, напругою, тривогою, втечою від преслідувачів. Маячіння тут є первинним, воно підтримується ситуацією (тобто маячне тлумачення). Тривалість до З-х тижнів. Якщо ж хворий продовжує зловживати А. гострий психоз може перейти у затяжний, коли переважають маячні ідеї тлумачення сімейно-побутових

взаємовідносин.

Хронічний алкогольний галюциноз. Виникає у осіб похилого віку, при наявності перенесеннийх в минулому ЧМТ,атеросклерозу і т.ін. Хворі на протязі багатьох років відчувають слухові галюцинації - діалоги негативного змісту, які коменту-

ють поведінку хворого. До таких галюцинацій хворі звикають. В перші місяці і роки пацієнти намагаються відповідати "голосам". В них можуть бути реакції протесту, незгоди, але поступово емоційний резонанс згасає. Збережується здатність

до виконання звичайних справ а подекуди і професійних обв'яків. Критика до свого стану може бути або повна, або часткова. Це залежить від рівня інтелекту. Коли хворий починає знову зловживати А. кількість "голосів" збільшується, коли не зловживає - "голоси" притупляються. Тобто, хр. алкогольний галюциноз має регредієнтний тип пребігу.

Алкогольне маячіння ревнощів. Виникає у осіб з психопатичним і паранойяльним складом особистості, інколи на тлі симптомів алкогольної деградації особистості. Типова формма маячіння зрілого віку. Таке маячіння розвивається по типу паранойяльного маячіння, тобто систематизоване маячіння тлумачення. Воно монотематичне. Посилюється у стані сп'яніння. Слід зазначити, що агресивні тенденції у хворих поєднуються з посиленням статевого потягу до партнера. Вони

звинувачують своїх жінок у зраді щодо свого чоловіка, достеменно вказуюють на особу коханця. Оскільки це маячіння систематизоване і монотематичне, то воно і обумовлює поведінку хворого і часто призводить до появи соціально небезпечних форм поведінки. В деяких випадках оточуючі не підозруюють про хворобу так як зовні не відмічається розладів поведінки і вона виявляється лише тоді, коли хворий

раптово скоює вбивство. Гостра алкогольна енцефалопатія Гайе-Вернике. Частіше

виникає як ускладнення муситуючого делірію. В картині делірію з'являютться кататонічні та аментивні включення, які переходять в оглушення та сопор. Психопатологічні розлади завжди поєднуюються з неврологічними та соматичними.

Неврологічні розлади представлені фібрилярними посмикуваннями м'язів обличчя, Спостерігіються гіперкінези, зміна м'язового тонусу у формі гіпер- і гіпотоонії.

Характерна опозиційна гіпертонія - наростання опору при спробі зміними положення кінцівок. Присутні рефлекси орального автоматизму, а також очні симптоми, серед яких на перший план виступає ністагм. Крім того спостерігаються поліневріти. Соматичні розлади постійні. Це гіпертермія, порушення діяльності серцево-судинного та систем травлення, функцій печінки. У крові лейкоцитоз, у лікворі - підвищення

білка. Хворобо триває декілька 1-2 тижні, після чого розвивається слабоумство.

Виділяють мітігіровану (енцефалопатію середньої тяжкості) та блискавичну форму. При останній різко підвищується температура, посилюється виразність

неврологічної симптоматики, розвивається коматозний стан.

Смерть наступає на 3-4 день хвороби.

Корсаковський психоз. Різновид хронічної алкогольної енцефалопатії, що спостерігається при прийомі сурогатів алкоголю та як ускладення атипових форм білої гарячки.

Частіше буває у жінок. Основні ознаки психозу:

1) розлади пам'яті на поточні події з амнестичним дезорієнтуванням;

2) несправжні спогади - псевлдоремінісценції та конфабуляції;

3) зниження психічної активності та продуктивності;

4) явища поліневріту з порушеннями по чутливому та руховому типам.

У хворих відмічаються вялість, пасивність, зниження спонукань, підвищена втома. Міміка, моторика збіднені і сповільнені. Вялість та апатія інколи змінюються періодами дратівливості або тривожної збудливості. Настрій може бути з віддінком єйфорії. Основна ознака сучаснлого пребігу хвроби - це переважання поліневритичної симптоматики над розладами функцій пам'яті.

Алкогольний псевдопараліч. Розвивається після важкого делірію, гострої енцефалопатії, преважно у чоловіків.

Протікає по типу експасивної форми - переважають ейфорічний афект, преоцінка сврїх можливостей, звуження кола інтересів, розлади уваги, пам'яті, розуміння свого стану). Неврологічні симптоми: тремор пальців, язика, мімічних м'язів, дизартрія,

ністагмоїдні посмикування, анізорефлексія.

Розлади внаслідок вживання психоактивних речовин (токсикоманії в широкому розумінні цього слова) - захворювання, обумовлені вживанням різних речовин, що викликають стан сп'яніння. Проявляються постійною потребою в прийомі цих речовин, розладами психічної діяльності, соматичними і неврологічними порушеннями, падінням працездатності, втратою соціальних зв'язків, деградацією особи. Залежно від речовини, використовуваної для сп'яніння, виділяють численні форми токсикоманій, а саме наркоманії, алкоголізм та металкогольні розлади, токсикоманії (у вузькому розумінні цього слова).

Особливому соціальному контролю внаслідок їх високої криміногенності підлягають наркоманії. Список наркотиків затверджується комітетом експертів з наркотиків МОЗ. В Україні до наркотиків (термін неточний, оскільки відноситься до речовин не тільки седативної дії) відносять препарати групи опію, ряд синтетичних анальгетиків, гашиш (анаша), стимулятори, зокрема ефедрин. Інші засоби, здатні викликати звикання (транквілізатори, снодійні), також обмежуються при використанні з лікувальною метою.

Контроль за багатьма ненаркотичними речовинами, вживаними з метою одурманення, утруднений зважаючи на їх широку поширеність (засоби побутової хімії та ін.).

Загалом, психоактивна речовина це така речовина, яка, при її введенні в організм, призводить до зміни перебігу біохімічних процесів мозку з наступною дискоординацією гальмівних/збуджуючих впливів. Дані зміни реалізуються через посилення (або зменшення) впливу мозкових медіаторів, ферментів, енкефалінів або прямою дією психоактивної речовини на внутрішньо мозкові рецептори.

Поширеність даних розладів чітко встановити не вдається. На теренах колишнього СРСР (в т.ч. в Україні), поширеність становить до 3.5% (2% - алкоголізм, 0.8 – наркоманії, о.7 – токсикоманії), однак, дані цифри навряд можна вважати такими, що відображають дійсність – до статистики потрапляють далеко не всі хворі.

Для токсикоманій типовий так званий великий наркоманічний синдром (термін неточний, пояснюється тим, що першими з числа токсикоманій вивчалися наркоманії). Він включає синдроми зміненої реактивності на конкретну речовину; психічної залежності від конкретної речовини; фізичної залежності; наслідків хронічної інтоксикації.

Синдром зміненої реактивності - показник звикання - свідчить про зміну біотрансформації речовини і спотворену відповідь на інтоксикацію фізіологічних систем. Прийом речовини в колишніх дозах не надає бажаного ефекту, дія його коротшає, при передозуванні не виникають захисні реакції.

Зростання переносимості виявляється у високих разових і добових дозах (почастішання прийому), в здатності переносити щоденну інтоксикацію, в зникненні розладів, інтоксикацій наступного дня. Дія речовини міняється:

Седативні речовини починають викликати активацію, стимулюючі викликають тривогу, параноїдну налаштованість, ряд інших речовин - психотоміметичну дію з напливом галюцинацій.




Каталог: downloads -> psychiatry
downloads -> Міністерство охорони здоровя України
downloads -> Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології
downloads -> Перелік питань для підготовки студентів до підсумкового модульного контролю іспиту з внутрішньої медицини для студентів 5 курсумедичного факультету №2
downloads -> Кардіологія
downloads -> Міністерство охорони здоров’я україни
psychiatry -> Навички, якими повинні оволодіти
psychiatry -> „Затвержую”
psychiatry -> Захист історії хвороби
psychiatry -> Загальна характеристика органічних включаючи симптоматичні психічних розладів Психічні порушення у хворих при соматичних,ендокринних та судинних розладах


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка