Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад



Скачати 404,1 Kb.
Дата конвертації05.02.2019
Розмір404,1 Kb.







Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад




Медична документація

Форма первинної облікової документації





















Найменування та повна адреса закладу






0

5

7

/

о


































Затверджено

Наказом МОЗ України





















Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
















1

3

0

2

2

0

0

6



6

7











































Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет







1. Дані про пацієнтку



































































Номер реєстраційної карти



































































Прізвище, ім’я, по батькові




























Область




Район




Населений пункт

























вул.




буд.




кв.


































Дата народження




























Дата закінчення вагітності





















































































Тип ЦД

1 тип







Гестаційний А1







Інший уточнений







Діагноз ЦД з













року














































2 тип







Гестаційний А2










Якщо гестаційний,з







тижня вагітності




2. Сімейний та соціа­льний стан













Сімейне становище:

одружена




не одружена




Інвалідність: І група




ІІ група




ІІІ група




ні




























3. Закінчення даної вагітності


































Переривання до 12 тижнів




, якщо так

штучне за медичними показами




























штучне на бажання хворої




























самовільне































Переривання у пізньому терміні




, якщо так

штучне за медичними показами































самовільне




























Спосіб пізнього

1. малий кесарів розтин







2. операція Порро








































переривання

3. інтраамніальне введення







4. стимуляція внутрішньовенно


































Завмерла вагітність/загибель плода до 12 тижнів




13-21тижнів




22-28 тижнів




після 28 тижнів




























Пологи




, якщо так

до 34 тижнів


































35-36 тижнів


































 37 тижнів










4. Заклад, де закінчився випадок










Районна лікарня / пологовий будинок




обласна лікарня














































Міська лікарня / пологовий будинок в обласному центрі




ІПАГ




Інше













5. Відомості про основне захворювання. Ступінь тяжкості:







легкий







середній







тяжкий




























Ретинопатія

Так

Ні




Нейропатія

Так

Ні





































Катаракта

Так

Ні




Інші пізні ускладнення діабету

Так

Ні





































Нефропатія

Так

Ні




Хронічний пієлонефрит

Так

Ні





































Ангіопатія нижніх кінцівок

Так

Ні




Артеріальна гіпертензія

Так

Ні








































6. Теперішня вагітність. Вагітність







Пологи







Стала на облік у ж/к







тижні

























































Перебіг основного захворювання




Ускладнення вагітності







Гіпоглікемічні стани

Так

Ні




Ранній токсикоз

Так

Ні














































Кетоацидоз

Так

Ні




Багатоводдя

Так

Ні

























Маловоддя






















Загострення хронічного ієлонефриту

Так

Ні




Маловоддя

Так

Ні





























































Загроза переривання вагітності

Так

Ні
































































Пізній токсикоз

Так

Ні














































Добова доза інсуліну







Якщо так

протеїнурія

























у І триместрі










ОД




прееклампсія легкого ступеня




HELLP синдром





































у ІІ триместрі










ОД




прееклампсія середньої тяжкості






















у ІІІ триместрі










ОД




прееклампсія тяжка




Інші ускладнення

Так




















































еклампсія




вагітності

Ні

























































































































Продовження ф.№57/о







7. Відомості про роди






















Спосіб розродження

Слабкість пологової діяльності

Так

Ні





































кесарів розтин планово







Загроза асфіксії плоду

Так

Ні





































кесарів розтин екстрено







Передчасне відшарування плаценти

Так

Ні





































через природні шляхи спонтанно







Клінічна невідповідність

Так

Ні





































через природні шляхи індукованно







Акушерські щипці або вакуум

Так

Ні














































операція Порро







Крововтрата













мл







































































































8. Стан новонародженого чи абортного плоду







абортний плід




новонароджений







Пологова травма

Так

Ні























































живий




мертвий




Стать: ч




ж







Діабетична фетопатія

Так

Ні

















































Маса тіла













г




Гіпоглікемія в 1 добу (<2.2 ммоль/л )

Так

Ні











































Довжина тіла







см.




Гіперглікемія в 1 добу (>5.5 ммоль/л )

Так

Ні







1































Оцінка за шкалою АПГАР на 1 хвилині










Внутрішньоутробне інфікування

Так

Ні




















































Синдром дихальних розладів

Так

Ні








































Ознаки незрілості

Так

Ні




Набряково-геморагічний синдром

Так

Ні








































Вади розвитку

Так

Ні




Геморагічні ускладнення (локальні)

Так

Ні








































Якщо так

множинні




серця




ЦНС







Анемія

Так

Ні











































нирок




скелету




інші







Можливість виписки на







добу











































































































































Неонатальна смертність на







добу

Причина смерті




























9. Післяпо­логовий період













Без ускладнень

Так

Ні




Гнійно-запальні ускладнення

Так

Ні














































Кетоацидоз

Так

Ні




Гіпоглікемії

Так

Ні














































Розходження швів

Так

Ні




Інші ускладнення

Так

Ні









































































Виписка













на добу


































Прізвище лікаря





































Підпис лікаря




Дата
















(число, місяць, рік)





























Начальник Центру медичної статистики МОЗ України



М.В.Голубчиков




ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

13.02.2006 №67



Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

2 березня 2006 року

за № 226/12100


Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації №057/о

Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет”


1. Ця форма заповнюється на кожний випадок вагітності у хворої на цукровий діабет типу 1, типу 2 або гестаційний. Реєстраційна карта містить необхідну інформацію про основне захворювання, перебіг та закінчення даної вагітності.

2. Форма заповнюється лікувально-профілактичним закладом незалежно від відомчої підпорядкованості та форми власності, де відбулося закінчення вагітності і впродовж місяця надсилається поштою за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мануїльського 8, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділ внутрішньої патології вагітних, де зазначається номер пацієнтки при надходженні реєстраційної карти.

3. У розділі 1 форму чітко й повністю без скорочень заносяться відомості про пацієнтку: прізвище, ім’я, по батькові; місце проживання, дата народження (обов’язково число, місяць, рік) у відповідності до даних паспорта, дані щодо номера у реєстраційній карті лікарем не заповнюються.

Повністю вказується дата закінчення вагітності (число, місяць, рік).

Тип цукрового діабету вказують у відповідності до класифікації ВООЗ (1999). Слід пам’ятати, що лікування хворої інсуліном під час вагітності не обов’язково означає наявність 1 типу цукрового діабету. Потреба в інсулінотерапії може бути у хворої на діабет типу 2 або іноді на гестаційний діабет.

Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня тяжкості, що виникло або вперше виявлено під час вагітності. Гестаційний А1- якщо для компенсації вуглеводного метаболізму достатньо лише дієти. Гестаційний А2- якщо для компенсації вуглеводного метаболізму необхідно застосування інсулінотерапії. Гестаційний діабет діагностують на підставі даних перорального тесту толерантності до глюкози.

До реєстраційної карти вноситься строк вагітності (тиждень), з якого виявлено гестаційний діабет. У разі діабету 1 або 2 типу зазначають, з якого року встановлено цей діагноз.

4. У розділі 2 вказується соціальний та сімейний стан пацієнтки у відповідності до даних паспорта, указують наявність інвалідності.

5. У розділі 3 вказується відомості про закінчення даної вагітності.

Якщо вагітність перервалася до 12 тижнів, позначають відповідний варіант переривання у малому терміні.

У разі переривання вагітності в пізньому терміні зазначають відповідний варіант.

Указується термін вагітності, коли відбулося завмирання плода.

Указується термін вагітності, коли відбулися пологи.

6. У розділі 4 зазначається заклад, де відбулося закінчення вагітності.

7. У відомостях про основне захворювання (розділ 5) зазначається:

Ступінь тяжкості діабету: легкий – компенсація досягається дієтою, немає діабетичних ангіопатій (може мати місце тільки в разі діабету 2 типу), середній - якщо для компенсації вуглеводного метаболізму необхідна інсулінотерапія, можуть спостерігатися початкові стадії діабетичних ангіопатій, тяжкий – за наявності виражених судинних ускладнень: проліферативна ретинопатія, нефропатія (нефротична, нефросклеротична стадії), сюди ж належать випадки лабільного перебігу діабету.

Хронічні ускладнення діабету (ретинопатія, катаракта, нефропатія, ангіопатія нижніх кінцівок, нейропатія), а також хронічний пієлонефрит і гіпертензія, якщо вони є, позначаються „Так” (обводять, підкреслюють тощо).

8. У розділі 6 зазначають відомості про теперішню вагітність:

Порядковий номер вагітності, наприклад „01”, якщо вагітність перша.

Порядковий номер пологів, що відбулися, наприклад „02”, якщо пологи другі.

Термін вагітності, коли жінка стала на облік у жіночій консультації, наприклад „11”, якщо перше звернення було в 11 тижнів.

Перебіг основного захворювання: наявність гіпоглікемічних станів (при рівнях глікемії < 2,8 ммоль/л ) визначають яв „Так”; наявність під час вагітності кето ацидозу відмічають як „Так” .


Загострення пієлонефриту, що мало місце під час вагітності, позначають як „Так”.

Вказується добова доза інсуліну у відповідних термінах вагітності (по триместрах).


Ускладнення вагітності: наявність раннього токсикозу (нудота, блювання) відмічається як „Так”.


Наявність багатоводдя ( діагноз підтверджують УЗ-дослідженням і має такі критерії: вертикальний розмір найбільшого водного карману більше 7 см, індекс об’єму навколоплодових вод більше 20 см) позначається як „Так”.

Наявність маловоддя (ультразвукові критерії: індекс об’єму навколоплодових вод менше 5 см, розмір найбільшого водного карману менше 1 см ) позначають як „Так”.

Наявність загрози переривання вагітності позначають як „Так”.

Наявність пізнього токсикозу позначається як „Так” і має бути деталізована: протеїнурія або прееклампсія, яка може бути:

- легкого ступеня ( протеїнурія < 0,3 г/доб, діастолічний АТ 90 –99 мм рт. ст.),

- середнього ступеня ( протеїнурія 0,3 – 5,0 г/л, діастолічний АТ 100-109 мм рт. ст.),

- тяжкого ступеня ( набряки генералізовані, протеїнурія більше 5,0 г/л , діастолічний АТ ≥ 110 мм рт. ст.).

- еклампсія (судоми на фоні прееклампсії).

HELLP-синдром - особливий варіант тяжкої прееклампсії, що характеризується гемолізом, підвищенням активності печінкових трансаміназ, тромбоцитопенією, а також білю в епігастрії і правому підребер’я, асцитом, лихоманкою, головним болем, нудотою, блюванням, і може закінчитися гострою печінковою недостатністю.

Наявність інших ускладнень вагітності позначається як „Так”.

9. У відомостях про роди (розділ 7) вказується спосіб розродження та ускладнення:

Кесарів розтин планово (такий, що здійснюється за попередньо обраним планом ).

Кесарів розтин екстрено (такий, що здійснюється за ургентними показами з боку матері або плода).

Через природні шляхи спонтанно (при спонтанному початку пологової діяльності).

Через природні шляхи індуковано (пологозбудження, переважно з амніотомією).

Операція Порро (екстирпація матки з плодом у терміні після 22 тижнів).

Наявність слабкості пологової діяльності визначається як „Так”.

Наявність загрози асфіксії плода (клінічно або за даними інструментальних методів дослідження) визначається як „Так”.

Наявність передчасного відшарування плаценти позначається як „Так”.

Наявність клінічної невідповідності розмірів тазу матері і розмірів плода позначається як „Так”.

Зазначається крововтрата при пологах.

Застосування акушерських щипців або вакуум-екстракція плода визначається як „Так”.

10. У розділі 8 вказується стан новонародженого чи абортного плода:

Абортний плід – гестаційний вік менше 22 тижнів.

Новонароджений – дитина з гестаційним віком 22 тижні та більше.

Обов’язково зазначають: дитина народилася живою чи мертвою і визначається її стать.

Указується маса тіла дитини.

Указується довжина тіла дитини.

Оцінка за шкалою Апгар (ознаки за шкалою Апгар: частота серцевих скорочень, характер дихання, м’язовий тонус, рефлекторна збудливість, стан шкіряного покриву) на першій хвилині життя в балах.

Наявність ознак незрілості (нижні кінцівки і шия короткі, кістки черепа піддатливі, шви малий та бічні тім’ячка відкриті, шкіра тонка, зморщена, на шкірі багато пологового пушку) визначається як „Так”.

Наявність вад розвитку визначається як „Так”.

Деталізують вади розвитку дитини: множинні, серця, ЦНС, нирок, скелета інші).

Наявність травмування новонародженого в пологах визначається як „Так”.

Наявність діабетичної фетопатії – захворювання, що проявляється комплексом характерних ознак: пастозність обличчя і м’яких тканин, надмірна маса тіла, короткі шия і кінцівки, гепатомегалія, гіпертрихоз.

Наявність гіпоглікемії у новонародженого (глюкоза крові менше 2,2 ммоль/л) визначається як „Так”.

Наявність гіперглікемії (глюкоза крові більше 5,5 ммоль/л) в першу добу життя визначається як „Так”.

Наявність внутрішньоутробного інфікування (за характером амніотичних вод, двох і більше змін показників клінічного аналізу крові, гепато-спленомегалії) визначається як „Так”.

Наявність синдрому дихальних розладів (дистрес-синдрому) визначається як „Так”.

Наявність набряково-геморагічного синдрому визначається як „Так”.

Наявність локальних геморагічних ускладнень визначається як „Так”.

Наявність анемії ( Нв менше 160 г/л) визначається як „Так”.

Відмічається доба, на яку можна виписувати новонародженого із стаціонару.

У разі неонатальної смерті (до 28 діб) вказують, на яку добу померла дитина.

Зазначають причину смерті новонародженого (згідно з патологоанатомічним висновком).

11. У розділі 9 вказуються відомості про післяпологовий період:

Відсутність післяпологових ускладнень відмічається як „Так”.

Наявність гнійно-запальних ускладнень (ендометрит, цистит, мастит, пневмонія) визначається як „Так”.

Наявність розходження швів (після епізіотомії або кесаревого розтину) відмічається як „Так”.

Наявність інших ускладнень відмічається як „Так”.

Наявність кетоацидозу в післяпологовому періоді визначається як „Так”.

Наявність гіпоглікемії в післяпологовому періоді визначається як „Так”.

12. Чітко вказують прізвище, ім’я та по батькові лікаря, який заповнив і підписав реєстраційну карту, із обов’язковим зазначенням дати (число, місяць і рік).



13. Термін зберігання реєстраційної карти – 1 рік.



Начальник відділу охорони здоров’я матерів та дітей МОЗ України




Н.Я. Жилка










Начальник Центру медичної статистики МОЗ України




М.В.Голубчиков



Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка