О. О. Богомольця На правах рукопису святенко тетяна вікторівна комплексне лікування атипових форм червоного плоского лишаю



Сторінка8/9
Дата конвертації05.02.2019
Розмір0,51 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ВИСНОВКИ. В дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтування та практичне рішення проблеми ЧПЛ як своєрідної ліхеноїдної реакції шкіри на різні екзо- та ендогенні фактори, що дозволило розробити нове направлення у розумінні механізму розвитку та перебігу різноманітних форм захворювання із характерною для кожної з них гістоморфологічною, імуногістохімічною, гістохімічною структурою ураженої тканини, імунологічних зсувів, запропонувати метод диференційної діагностики, розробити диференційовані показання та методи комплексної індивідуалізованої терапії, значно розширити стратегію комплексного лікування хворих на атипові форми ЧПЛ, прогнозування розвитку атипових форм ЧПЛ та рецидивів захворювання.

  1. Враховуючи широку розповсюдженість ЧПЛ, численність клінічних форм захворювання, відсутність чіткого уявлення щодо походження дерматозу та його перебігу, недостатньо завершене уявлення щодо механізмів його формування, особливо імунологічних реакцій відповіді, а також тканевих змін із використанням сучасних тестів, гістохімічних, імуногістохімічних методів, недостатню ефективність методів терапії, що використовуються без застосування диференційованих адекватних показань, неминучість рецидивів, вивчення даної проблеми є надзвичайно актуальним для сучасної наукової та практичної дерматології.

  2. Нами зареєстрована значна різноманітність клінічних форм та варіантів перебігу ЧПЛ (23 клінічних варіантів у 214 обстежених хворих), що може свідчити про можливість мультифакторіальності чи самостійного захворювання, чи синдрому як своєрідної ліхеноїдної відповіді шкіри та слизових оболонок на різні екзо- та ендогені подразнення. У хворих на атипові форми було зареєстровано більш тривалий перебіг, що може бути поясненим, відсутністю ефективних засобів лікування, а також значними труднощами під час верифікації діагнозу, 56 (26,2%) пацієнтів лікувалися під іншими діагнозами, тобто мали місце діагностичні помилки. У досліджених хворих знайдено велику кількість супутньої патології, яку слід розцінювати як супутню патологію, але не виключена можливість полі системності ураження шкіри, слизових та інших органів при ЧПЛ. У більшості спостережуваних нами хворих вдалося виявити різноманітні чинники, які сприяють загостренню хвороби, а можливо, і її початку: значний стрес та – 35 (16,4%), перенапруження нервової системи, часті негативні емоції, які частіше зустрічались у службовців – 156 (72,9%), охолодження та перегрівання – 4 (1,9%), вплив різноманітних хімічних продуктів, розчинників, – 25(11,7%), прийом ліків - 26(12,1%), з перенесеними ангінами, ОРВІ чи катарами верхніх дихальних шляхів 18(8,4%), з санацією порожнини рота чи протезуванням зубів – 24 (11,2%). Але у групі хворих на атипові форми частіше впливали не один а 2 чи більше провокуючих факторів, напередодні виникнення або провокування ЧПЛ. Ми отримали наступні найбільш часті варіанти деформацій та уражень нігтів при ЧПЛ: повздовжня посмугованість, медіальна деформація у вигляді гребенів, бугристість нігтів за рахунок гіпертрофічних та атрофічних змін, потемніння, іноді гіперемія нігтьового ложа. Хворі скаржилися на сверблячку різної інтенсивності, поколювання, паління. Ураження слизової оболонки помічено у 69(32,2%) хворих, причому у 64 (29,9%) осіб були ураження слизової оболонки ротової порожнини (внутрішня поверхня щік, ясна, язик), зовнішніх статевих органів – у 4 (1,9%), та сумісні ураження, як СОПР, так і зовнішніх статевих органів – у 1 (0,5%) хворого. Визначення Дерматологічного Індексу “Якості Життя” даних Вітебського опитувальника хворих дерматозами у хворих на червоний плоский лишай у порівнянні зі здоровими особами свідчить про достовірно високий рівень змін у хворих на ЧПЛ, які були більш значні у осіб на гіпертрофічний, пігментний ЧПЛ та унікальний синдром ЧПЛ.

  3. Аналіз гістограм при різних формах ЧПЛ дозволив виділити ряд важливих морфологічних ознак, характерних для того чи іншого різновиду, узагальнити дані щодо ступеню виразності загальних морфологічних критеріїв. Встановлено, що інтенсивність запальних змін у дермі значною мірою варіювала, периваскулярні інфільтрати в глибоких шарах дерми спостерігались при класичній типовій, фолікулярній і гіпертрофічній формах ЧПЛ. Склад інфільтратів у субепідермальних відділах при всіх клінічних формах суттєво не відрізнявся: переважали лімфоцити, ідентифікувалися гістіоцити, еозинофіли і меланофаги, у більшості препаратів у інфільтратах була присутня невелика кількість еозинофілів. Ступінь виразності загальних морфологічних критеріїв, таких як гіперкератоз, гіпергранульоз, потовщення базального шару, акантоз при різних атипових формах відрізнялась від подібних при типовій формі захворювання. Виявлені ознаки, наявність яких допомагає диференціюванню різних форм поміж собою: наявність папіломатозу притаманне тільки гіпертрофічній формі, велика кількість меланофагів, заповнених пігментом, дозволяє діагностувати пігментну форму, а фолікулярно-гіперкератотічні утворення зустрічаються переважно при фолікулярній формі ЧПЛ. Таким чином, діагностика ЧПЛ, який відрізняється великим клінічним поліморфізмом, наявністю атипових форм, що значною мірою ускладнює діагностику, повинна базуватися на комплексному вивченні макро- та мікроскопічної картини ураження з урахуванням індивідуальних особливостей дерматозу, диференціальна діагностика різних форм дерматозу має велике практичне значення, оскільки патогенетичні особливості виникнення тих чи інших морфологічних проявів різні, можна стверджувати, що тактика лікування та ведення таких пацієнтів повинні відрізнятися.

  4. Аналіз імунних факторів запалення у шкірі, вивчених із використанням моноклональных антитіл до СД4+, СД8+, СД20+, лімфоцитів, СД68, СД1а, а також проліферативної активності клітин епідермісу при різних формах перебігу ЧПЛ за допомогою ІГХ методів під час діагностики та терапії виявив різницю у клітинному складі інфільтратів, а саме співвідношенні субпопуляций Т-лімфоцитів, наявність або відсутність В-клітин, кількість клітин Лангерганса у епідермісі та макрофагів в зоні виразної інфільтрації дерми свідчить на користь того, що при різних формах дерматозу послідовне включення цих клітин у процес розвитку імунної відповіді, а також характер імунної відповіді варіює. Це найбільш ймовірно, й зумовлює розвиток той чи іншої форми клінічного перебігу ЧПЛ. Можна припустити, що розвиток ЧПЛ, ймовірно може бути результатом складної взаємодії різних ланцюгів клітинних популяцій та субпопуляций, а також цитокінів, що вони продукують, та вочевидь на різних етапах дерматозу та при різних його клінічних формах, відповідні цитокіни та клітинні популяції додають різний вклад у його формування.

  5. Проведені імунологічні дослідження довели, що в патогенетичній основі розвитку атипових форм ЧПЛ, враховуючи достовірне зниження вмісту Т-лімфоцитів, Т-хелперів та Т-супресорів та підвищення концентрації TNF-α, цілком імовірно є визначення імунної системи до переважно Th2 відповіді. По виразності Th2 відповіді атипові форми можуть бути розділеним наступним чином: пемфигоїдна, пігментна, фолікулярна, гіпертрофічна, атрофічна. При пемфигоїдній та пігментній формах признаки Th2 відповіді відбиті максимально та характеризуються максимальним підвищенням вмісту Т-супресорів у циркулюючому руслі крові та акумуляцією у вогнище ураження зі зниженням акумуляції Т-х клітин та відсутністю В-клітин. Виразна дефіцітарність присутності клітин Лангергансу у вогнище ураження при пемфигоїдній формі очевидно пов’язана із супресією на рівні продукції хемокінів. Можна вважати, що загальним ланцюгом хронічного запалення для цих форм є Т-клітинний неконтролюємий вогнищевий кіллінг. Відмінністю пемфігоїдної форми є знижений рівень апоптозу, а пігментної - акумуляція клітин Лангергансу. При атрофічній, гіпертрофічній та фолікулярній формах ведучим фактором у патогенезі хронічного запалення є формування у вогнище ураження Fas залежного апоптозу. Розвиток апоптозу знижає рівень пара целюлярного бар’єру та, можливо збільшує виразність проникливості у тканини антигенів, що призводить до підвищення вмісту В-лімфоцитів у циркулюючому руслі крові та підвищенню концентрації імуноглобулінів у сироватці крові, акумуляції В-клітин, Т-хелперів у вогнище ураження, максимально вираженому при гіпертрофічній формі та мінімально при фолікулярній формі. Розширення уявлень про стан ліхеноїдної реакції, що супроводжує різні аутоімунні та онкологічні захворювання, медикаментозних і вірусних інтоксикацій по концентрації ФНП у сироватці крові сприяло посиленню ефективності базової терапії атипових форм ЧПЛ.

  6. Зіставний аналіз клінічних проявів, даних гістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних та імунологічних досліджень у кожного хворого ЧПЛ виявив різні рівні порушень та дозволив розподілити їх у 4 клініко-терапевтичні групи; перша: 56 хворих на типову форму ЧПЛ із класичною гістологічною картиною: виражений гіперкератоз, акантоз, гранульоз, смуговидний інфільтрат у дермі, імуногістохімічно - значна кількість клітин Лангерганса у базальних відділах епідермісу, В-лімфоцити або зовсім не виявлялися, або були представлені поодинокими клітинами. Імунологічні показники: підвищення рівню С4 до 0,346±0,031, СД4 + (Т-хелпери) % до 42,66±1,83, СД8 + (Т-супресори) % до 26,74±1,06, СД25 + (рецеп.к IL-2) % до 17,79±1,11, Т-NK-клітини (СД3 + СД16+ СД56+)% до 3,56±0,35, зниження гемол. акт. по 50% гемолізу до 47,91±1,95, СД3 + (Т-лімфоцити) % до 44,44±3,19, СД19 + (В-лімфоцити) % до 14,87±1,00, NK-клітини (СД3 + СД16+ СД56+)% до 12,00±1,18, Т-клітини актив (СД3 +HLA-DR+)% до 2,16±0,36. Друга: 41 хворих на гіпертрофічну, фолікулярну, бульозну, везикульозну форми захворювання та із унікальним синдромом червоного плоского лишаю. Клінічна картина характеризувалася наявністю різко відокремлених бляшок із бородавчатою поверхнею, темно-сірого або темно-синього кольору, на поверхні яких були екскоріації, кірки, лусочки, переважно на шкірі гомілок, нестерпним свербежем та неефективністю попереднього лікування та наявністю підвищених гострокінцевих вузликів із роговим шипиком на поверхні, які було розташовано переважно у гирлах волосяних фолікулів. У гістологічних препаратах у хворих на гіпертрофічну форму дерматозу переважали виражений гіперкератоз з масивними роговими пробками в заглибинах епідермісу і в устях волосяних фолікулів, а в деяких випадках і ділянки паракератозу, гіпергранульозу, акантозу з глибоко проникаючими в дерму нерівномірними епітеліальними відростками і папиломатоз При гістологічному дослідженні біоптатів шкіри: різко виразний акантоз з подовженням епідермальних відростків, наявність фолікулярно-гіперкератотичних утворень, що формуються в гирлах волосяних фолікулів, заповнених роговими масами, на окремих ділянках у зоні акантотичних відростків визначалися щілиноподібні субепідермальні пухирі. Висипи при пемфигоїдній та везикульозній формі ЧПЛ були порожнинними, наповнені серозним вмістом та розташовувались на поверхні типових папул або самостійно, мали червоний або рожевий кольори, локалізувалися на шкірі ступень, у однієї жінки – на шкірі спини. Морфологічно: порушення процесів кератинізації та проліферативні зміни у епідермісі, набряк верхніх відділів дерми, виразні дистрофічні зміни, а інколи й повне розплавлення окремих клітинних груп, відшаровування епідермісу з формуванням субепідермальних щілей та пухирів, порушення цілісності базальної мембрани та значні запальні зміни у дермі. Дані імуногістохімічних досліджень: відсутність імунофарбування у зонах виразного акантозу епідермісу, В-лімфоцити спостерігались виключно при гіпертрофічній та фолікулярній формі ЧПЛ, тобто, у той час, коли серед клітин інфільтрату переважали Т-хелпери (CD4+), діагностовано вогнищеві скопичення Т-хелперів у інфільтраті, які володіють певним афінітетом до шкіри, а також локалізація їх навколо кровоносних судин, значне переважання CD8+ клітин Т-супресорів при пемфигоїдній формі, при фолікулярній та гіпертрофічній формах дерматозу імунопозитивні клітини спостерігалися аж до поверхневих шарів епідермісу. Імунологічні показники: підвищення рівню С3 до 2,32±0,41, С4 0,436±0,08, СД19 + (В-лімфоцити) % до 33,43±1,36, СД8 + (Т-супресори) % до 31,00±1,92, СД25 + (рецеп.к IL-2) % до 26,62±1,23, NK-клітини (СД3 + СД16+ СД56+)% до 17,71±1,09, Т-NK-клітини (СД3 - СД16+ СД56+)% до 3,98±0,98, Т-клітини актив (СД3 +HLA-DR+)% до 11,89±0,67, TNFα до 44,41±11,01, зниження рівню гемол. акт. по 50% гемолізу 35,5±3,05, СД3 + (Т-лімфоцити) % до 30,18±3,78, СД4 + (Т-хелпери) % до 19,70±1,93. Третя -20 хворих на пігментну, пігментно-атрофічну, атрофічну, анулярну, склероатрофічну форми захворювання. Пігментний варіант перебігу відрізнявся переважною локалізацією у ділянці попереку, мав вигляд темно-коричневих вогнищ, на фоні яких розташовувалися синюшні невиразні поодинокі типові вузлики, морфологічно при пігментній формі ЧПЛ: порушення процесів кератинізації, дистрофічні та проліферативні зміни у епідермісі, запальні зміни у дермі із наявністю окрім лімфогістіоцитарних елементів, багато чисельних меланофагів зі значним вмістом пігменту у цитоплазмі при атрофічній - потоншенням епідермісу у зоні висипних елементів, наявністю поверхневої атрофії у вигляді «папірусного» паперу та бурувато-синюшної кайми по периферії елементів, дистрофічні зміни у клітинах шипуватого та базального шарів, порушення цілісності базальної мембрани та зміни запального характеру у дермі, не спостерігалося проліферативних змін у епідермісі; значно слабше було відображено порушення процесу кератинізації. Імуногістохімічно: велика кількість CD8+ лімфоцитів у зоні виразної інфільтрації дерми, типовий мембранний характер фарбування при атрофічній формі, значна кількість CD68+ клітин макрофагального ряду у зоні виразної інфільтрації дерми, типовий гранулярний цитоплазматичний характер фарбування, В-лімфоцити або зовсім не виявлялися, або були представлені поодинокими клітинами при пігментній формі, зниження імунопозитивних клітин при імуногістохімічному фарбуванні із МАТ до PCNA та велика кількість клітин Лангергансу (CD1а+). Імунологічні показники: підвищення НСТ-тесту спонт., % до 23,05±2,40, рівню С4 до 0,385±0,049, СД19 + (В-лімфоцити) % до 31,38±3,14, СД8 + (Т-супресори) % до 31,39 ±1,28, СД16 + (Т-кілери) % до 24,45 ±0,90, NK-клітини (СД3 + СД16+ СД56+)%19,84±3,19, Т-NK-клітини (СД3 - СД16+ СД56+)% 3,22±0,31, Т-клітини актив (СД3 +HLA-DR+)% до 11,82±0,34, TNFα до 44,41±11,01, зниження гемол. акт. по 50% гемолізу до 41,11±1,16, СД3 + (Т-лімфоцити) % до 30,50±5,87, СД4 + (Т-хелпери) % до 25,00 ±1,14. Групу порівняння (IV група) склали 52 хворих на різні форми ЧПЛ, які лікувалися традиційно. Хворі даної групи отримували Дексаметазон (15-30 мг у перерахуванні на преднізолон) у першій половині дня. 7 хворим із групи порівняння (ІV група) у зв’язку із виразним свербежем, скаргами на дратівливість, порушення сну, додатково було призначено психотерапевтичне лікування.

  7. Із урахуванням різних рівнів порушень додатково до традиційної терапії для лікування ЧПЛ у першій групі хворих використовували у комплексній терапії, яка включала окрім загальноприйнятої терапії (сорбенти, вітамінні препарати, антигістамінні, ксантинолу нікотинат) призначення Циклоферону, Хворим ІІ групи із найбільш виразною активністю патологічного процесу, якім було потрібним сильний протизапальний вплив, призначався Целестон або Дипроспан. Хворим на важкі, резистентні до терапії, постійно рецидивуючи за перебігом форми захворювання призначався Імуспорин. Нами було рекомендовано усім хворим вплив Фраксіпарином, тому що концентрація ФНП на фоні ліхеноїдної реакції шкіри значно перевищує норму. Крім перерахованих лікувальних засобів, хворим за умови, якщо вони вказували на виразне психоемоційне пере навантаження використовували Еглонил як доповнення до вказаного комплексного лікування. Усім хворим ІІІ групи у комплексну традиційну терапію (дієта, антигістамінні засоби, сорбенти, вітаміни) включали Реамберін. Хворим, у яких під час дослідження біологічних якостей на наявність ДНК вірусів папіломи людини було підтверджено наявність 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 типів вірусу папіломи людини (ВПЛ) та отримано дані позитивної ІФА на виявлення загальних антитіл до HCV і IgG HCV, а також HBs антигену включено в комплексну терапію “Протефлазид”. Усім хворим І, ІІ, ІІІ із ураженням слизових нами призначався Імудон по 6-8 таблеток на добу, розсмоктувати у порожнині рота, після іжї. Хворі четвертої групи отримували традиційне лікування. При наявності у хворих мікотичної інфекції, вони також отримували антимікотичні засоби. Також усім хворим проводилося лікування супутньої патології, якщо це було необхідним у кожному даному випадку.

  8. Порівняльний аналіз свідчить про більш сприятливі найближчі результати, які характеризувалися скороченням строків лікування, скороченням строків регресу загальним клінічних ознак та більшим відсотком повного регресу висипів, а також ефективністю терапії, що підтверджено віддаленими спостереженнями за хворими на ЧПЛ. Аналіз результатів проведених морфологічних досліджень ураженої шкіри при різних формах ЧПЛ після проведення терапії показав, що виявлені при цьому зміни характеризуються регресом усіх морфологічних ознак, щільність інфільтрації в дермі зменшується в декілька разів, зменшуються запальні процеси у дермі, нормалізуються процеси кератинізації і значно зменшуються дистрофічні зміни в шкірі, зменшується проліферація. Співставлюючи результати гістологічних та імуноморфологічних досліджень біоптатів шкіри хворих на різні форми ЧПЛ, отриманих до та після проведеного комплексного лікування із використанням запропонованих схем можна стверджувати, що найбільший вплив проведена терапія оказує на нормалізацію проліферативної активності клітин та запальну реакцію.


Каталог: 141
141 -> Рішення №1416 від 15 вересня 2015 року Про затвердження Регіональної програми з покращення медичної допомоги хворим
141 -> Про внесення на розгляд Одеської міської
141 -> Інструкція про заходи з профілактики та боротьби з інфекційним ринотрахеїтом -пустульозним вульвовагінітом (баланопоститом) великої рогатої худоби
141 -> Пояснювальна записка з кожним роком в Україні зростає кількість факторів, які негативно впливають на здоров’я людини та стан навколишнього середовища
141 -> Інформація про види та прийоми загартування, Презентація, мультфільм з теми «Загартування». Хід уроку 1 Мотивація навчальної діяльності. Вступне слово вчителя. Послухайте, діти, про одну пригоду
141 -> Значення дисципліни «історія медицини та фармації» для формування професійних якостей майбутніх фахівців фармації
141 -> Комплексна програма гуртка "Школа Безпеки" (перший рік)


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка