Схвалено Президією уфу



Скачати 180,61 Kb.
Сторінка1/7
Дата конвертації05.02.2019
Розмір180,61 Kb.
ТипКонцепція
  1   2   3   4   5   6   7

Схвалено Президією УФУ

пункт 3.1 Протоколу засідання Президії УФУ

16 грудня 2009 року № 14




Концепція

загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування
(витяг)


  1. Механізм здійснення ОМС

Система обов’язкового медичного страхування передбачає відшкодування сімейним лікарям та ЗОЗ витрат на надання медичної допомоги застрахованим особам згідно з стандартизованим пакетом медичних послуг ОМС.

Механізм здійснення ОМС має бути викладено у Законі «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (далі – Закон), основними положеннями якого є наступні.

Сімейні лікарі, (лікарі) у складі ЗОЗ – суб’єкти підприємницької діяльності, які отримали відповідну ліцензію. Сімейні лікарі надають первинну медичну допомогу прикріпленому до них населенню України (в середньому 1,5 тис. осіб на одного лікаря) та (у разі потреби) надають висновок щодо необхідності надання медичної допомоги у відповідному ЗОЗ другого або третього рівнів системи охорони здоров’я, а також можуть рекомендувати окремий ЗОЗ. Первинна медична допомога включає огляд лікаря, нескладне діагностування, надання рецепту на придбання ліків, проведення лікування без застосування спеціального обладнання. Сімейні лікарі складають перший рівень системи охорони здоров'я.

Заклади охорони здоров'я (ЗОЗ) – суб’єкти господарювання з надання медичної допомоги, створені на базі міських, районних, обласних поліклінік та лікарень, інших державних та комунальних закладів охорони здоров'я, засновані будь-якими юридичними або фізичними особами. До участі у системі ОМС допускаються ЗОЗ, які пройшли відповідну акредитацію у порядку, встановленому Законом, та внесені до Державного реєстру ЗОЗ. У процесі акредитації ЗОЗ відносяться до другого рівня системи охорони здоров'я – спеціалізована медична допомога, або до третього рівня системи охорони здоров'я – високоспеціалізована медична допомога. Лікування в ЗОЗ здійснюється за направленням лікаря, за виключенням хронічно хворих громадян, які можуть самостійно звертатися до ЗОЗ.

Застраховані особи – всі громадяни України, зокрема працюючі, пенсіонери, діти, студенти, самозайняті, безробітні. Застраховані особи мають вільний вибір страховика, ЗОЗ та сімейного лікаря.

ОДУ ОМС – орган державного управління з ОМС при Міністерстві охорони здоров’я , який здійснюватиме функції державного регулювання у сфері ОМС та є розпорядником коштів Фонду забезпечення безперервності надання медичних послуг (ФЗБНМП).  

ФЗБНМП – спеціалізований фонд, кошти якого використовуються для безповоротного фінансування ЗОЗ з метою покриття їх витрат на підтримання здатності надавати медичні послуги незалежно від кількості прикріплених до відповідного ЗОЗ застрахованих осіб. Розпорядником коштами Фонду є ОДУ ОМС. Формування Фонду здійснюється за рахунок внесків, які сплачують роботодавці та ОДУ ОМС за застрахованих осіб.

Страхувальники ОМС: ОДУ ОМС – стосовно незастрахованих та непрацездатних осіб за рахунок коштів державних і місцевих бюджетів та коштів фондів соціального страхування; роботодавці – стосовно працюючих.

Страховики ОМС – страхові організації, які отримали ліцензію на проведення ОМС та є членами Національного Медичного страхового бюро України (далі – НМСБУ). Страховики, які мають ліцензію в галузі страхування життя, можуть укладати договори ОМС, які містять накопичувальні програми. Таким страховикам дозволяється здійснення діяльності у галузі іншої, ніж страхування життя, виключно за добровільними видами страхування – страхування від нещасного випадку, медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) та ОМС. До страховиків, які здійснюватимуть ОМС, встановлюються підвищені вимоги, а саме: внесок до гарантійного страхового фонду 1 млн. євро; перевищення фактичного запасу платоспроможності над нормативним запасом платоспроможності не менше ніж на 50%, можливість використання мережі «асистанс», яка охоплює всю територію України. Вимоги до цієї мережі визначаються Законом.

НМСБУ є саморегулівною організацією страховиків, яка забезпечує координацію їх діяльності з ОМС, а також здійснює гарантійну та страхову діяльності. НМСБУ може бути страховиком у випадках, встановлених Законом, зокрема стосовно осіб, які не є застрахованими особами відповідно до договорів страхування, укладених зі страховиками.

Вищим органом управління НМСБУ є загальні збори, на яких обирається Координаційна Рада, Президія та Дирекція. До складу Координаційної ради НМСБУ входять, крім представників страховиків, також і представники Уряду, МОЗ, Держфінпослуг та державних страхових фондів. Координаційна рада забезпечує нагляд за діяльністю органів управління НМСБУ та гармонізацію інтересів учасників ринку ОМС.

Для забезпечення контролю з боку суспільства за здійсненням ОМС створюється Громадська Рада, до складу якої входять представники застрахованих, роботодавців, Професійної організації лікарів, Асоціації захисту прав споживачів.

Гарантійний страховий фонд (ГСФ) є централізованим страховим резервним фондом, який створюється при НМСБУ. Джерелами коштів ГСФ є внески страховиків (гарантійний, щомісячні, разові).

Кошти ГСФ використовуються на здійснення регламентних виплат з ОМС, зокрема стосовно працівників підприємств, які збанкрутіли (протягом 3 міс.), стосовно осіб, які є застрахованими НМСБУ, а також за страховиків, які затримують страхову виплату або здійснили її не в повному обсязі, ліквідовані або збанкрутіли. Для здійснення страхових виплат НМСБУ залучає страховиків.

Управління коштами ГСФ здійснює НМСБУ.

Незалежні експерти з ОМС – фізичні особи, які відповідають кваліфікаційним вимогам, встановленим Законом, безпосередньо здійснюють медичну експертизу шляхом надання висновків щодо якості, обсягу та вартості наданих медичних послуг. Незалежні експерти здійснюють медичну експертизу за зверненням будь-якого учасника ОМС на підставі укладеного з ним договору. Медична експертиза з ОМС може здійснюватися виключно експертами, які включені до Державного реєстру незалежних експертів з ОМС.

Страхові виплати з ОМС в Україні здійснюються страховиками або НМСБУ в межах лімітів відповідальності, розмір яких встановлюється відповідно до Закону. Законом встановлюється також агрегатний ліміт відповідальності страховика стосовно кожної застрахованої особи на 1 рік. При перевищенні цього ліміту подальші страхові виплати, протягом поточного року, врегульовуються страховиком і сплачуються за рахунок коштів НМСБУ. Страхові виплати компенсують витрати ЗОЗ на надання медичних послуг.

Перелік хвороб, стандарти лікування, вартість медичних послуг, визначаються Законом, Програмою ОМС, затвердженою Урядом.

Страхові виплати з ОМС здійснюються у разі лікування в ЗОЗ другого та третього рівнів системи охорони здоров'я. Крім цього на етапі повноцінного функціонування ОМС страховиками здійснюватиметься оплата послуг сімейних лікарів з надання первинної медичної допомоги як винагорода за супровід виконання договору з ОМС.

Розміри страхових платежів розраховуються актуарно на рівні, який забезпечує в повному обсязі страхові виплати за договорами ОМС, покриває обґрунтовані витрати НМСБУ і страховиків з ОМС, а також забезпечує страховикам встановлений Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України (далі – Держфінпослуг) рівень рентабельності. Страховий платіж встановлюється у абсолютній сумі, яка може диференціюватися за окремими категоріями громадян і регіонами. Страхові платежі сплачуються щомісячно. Період страхування – 1 рік.

На перехідному етапі розмір внесків до ФЗБНМП співвідноситься з розміром страхового платежу з ОМС як 3:2 (наприклад: 2,4%, але не більше 3000 грн., - внесок до ФЗБНМП; 1,6%, але не більше 2000 грн., становитиме страховий платіж з ОМС).

Страхові платежі сплачуються страховикам: ОДУ ОМС - за пенсіонерів, дітей, студентів, самозайнятих, безробітних; роботодавцями - за працюючих.

ОДУ ОМС отримує кошти на сплату внесків до Фонду та здійснення страхових платежів з державного та місцевих бюджетів, а також з фондів соціального страхування.

З метою забезпечення відповідності обсягу страхових платежів ступеню ризику стосовно певних категорій застрахованих осіб (пенсіонери віком більш, ніж 65 років; діти віком до 1 року та хронічно хворі), страхові платежі, які надійшли від страхувальників, зараховуються страховиками на кожну застраховану особу у певному, диференційованому за віковими та іншими ознаками, розмірі. Надлишково отримані, порівняно з результатами наведених розрахунків, кошти, страховик перераховує до Гарантійного страхового фонду НМСБУ. Недоотримані кошти компенсуються страховикам з ГСФ НМСБУ.

З метою розширення бази внесків з ОМС можуть запроваджуватись додаткові податкові джерела, а саме – за рахунок збільшення акцизів на алкоголь, тютюн та інші; уведення податку на активи тощо. Зазначені кошти спрямовуються до ФЗБНМП, мають цільовий характер і спрямовуються виключно на сплату внесків з ОМС за непрацюючих (пенсіонерів, дітей, студентів, безробітних).

Договір страхування з ОМС укладається між страховиком та страхувальником на користь третіх (застрахованих) осіб за їх згодою. Строк дії договору з ОМС – безстроковий. Законом визначається порядок припинення та внесення змін до договору ОМС.

Договори страхування з ОМС передбачають оплату за надання медичних послуг застрахованим особам у медичних закладах, визначених цими договорами. Отримання медичних послуг у іншому ЗОЗ можливо лише за погодженням зі страховиком та/або наявності відповідного направлення ЗОЗ, які фінансуються за рахунок ОМС. Застрахована особа має право перейти до іншого страховика.

Законом встановлюється порядок розподілу страхових платежів, які сплачувалися за застраховану особу, між попереднім та наступним страховиком.

Договір страхування може містити накопичувальну програму, відповідно до якої частина загального страхового платежу за договором ОМС може накопичуватися з формуванням математичних резервів.

Страхові виплати проводяться Страховиком у разі настання страхового випадку після надання медичних послуг, відповідно до визначених законодавством стандартів лікування в межах лімітів відповідальності, визначених Законом. Страхові виплати здійснюються Страховиком на підставі документів, наданих ЗОЗ.

Надання медичної допомоги здійснюється за наявності поліса з ОМС.

У разі відсутності у громадянина поліса з ОМС, ЗОЗ надає НМСБУ та ОДУ ОМС інформацію про звернення незастрахованого, а також після надання медичних послуг - відповідні документи, що підтверджують факт такого надання та вартість послуги.

НМСБУ здійснює страхові виплати ЗОЗ за незастрахованих осіб, і ОДУ ОМС стягує з відповідного страхувальника, який не виконав свій обов’язок, страховий платіж, який той повинен був сплатити, у подвійному розмірі. Стягнення цих коштів здійснюється державною виконавчою службою відповідно до закону України «Про виконавче провадження» (до якого вносяться відповідні зміни).

50% стягнених коштів надходить до ФЗБНМП, а 50% – до ГСФ НМСБУ. Передбачається обов’язкове формування ОДУ ОМС та НМСБУ централізованої бази даних ОМС, яка містить інформацію щодо застрахованих осіб, страховиків, укладених договорів з ОМС та здійснення страхових виплат. Забезпечується ведення електронного документообігу ОДУ ОМС, страхувальниками, страховиками, ЗОЗ, сімейними лікарями, НМСБУ за єдиними стандартами.

Між страховиками та ЗОЗ укладаються договори про відшкодування витрат ЗОЗ за надані медичні послуги застрахованим особам.

Сімейні лікарі обов’язково укладають зі страховиками договори страхування професійної відповідальності, а ЗОЗ – договори страхування цивільно-правової відповідальності. Зазначені договори укладаються згідно з вимогами, встановленими законодавством. З метою збалансування обсягу наявних ресурсів в економіці України, які можуть бути спрямовані на фінансування охорони здоров'я, з потребами громадян України у якісному медичному обслуговуванні, вводиться система заохочення відповідального ставлення до здоров'я громадянами України та стимулювання ЗОЗ до зниження вартості медичних послуг. Ця система, зокрема, передбачає отримання певних бонусів після закінчення чергового періоду страхування (періодів страхування), як застрахованими особами так і ЗОЗ.

Нарахування бонусів сімейним лікарям здійснюється за умови виконання ними певних показників, які характеризують стан здоров'я застрахованих осіб, з розрахунку на 1000 застрахованих осіб, наприклад: кількість госпіталізованих, середня кількість осіб, які пройшли планове флюорографічне обстеження, кількість викликів швидкої медичної допомоги тощо.

Передбачається також право громадян України обрати варіант ОМС, який передбачає накопичувальну програму.

Законом та Програмою ОМС визначається порядок використання бонусів та накопичених коштів.

У разі перевищення встановленого Законом рівня збитковості ОМС в цілому за цим видом страхування вживаються заходи щодо компенсації збитків страховиків, зокрема шляхом відповідних бюджетних субсидій, збільшення розміру страхових платежів або зменшення вартості відповідних медичних послуг.

Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України (далі – Держфінпослуг) здійснює контроль за дотриманням законодавства про страхування, зокрема Закону; затверджує, у порядку, визначеному Законом, розмір страхових платежів, створює та веде Державний реєстр незалежних експертів з ОМС.

Основними функціями ОДУ ОМС , зокрема, є:

прогнозування обсягів медичної допомоги;

участь у проведенні розрахунку базового страхового платежу;

планові розрахунки витрат на охорону здоров’я в цілому та комунальних підприємств;

контроль за надходженням та акумуляцією страхових платежів ФЗБНМП;

розподіл між ЗОЗ коштів, що ідуть на фінансування з ФЗБНМП;

укладання договорів із ЗОЗ про надання медичної допомоги населенню відповідних адміністративних одиниць;

проведення контролю та аудиту, зокрема якості медичних послуг, що надаються;

співпраця з НМСБУ;

ведення разом з НМСБУ бази даних щодо застрахованих осіб;

інше.
Основними функціями МОЗ, зокрема, є:

забезпечення дотримання стандартів ВООЗ на первинному рівні медичного обслуговування;

забезпечення бюджетного фінансування, зокрема для вирівнювання фінансування окремих ЗОЗ на період впровадження ОМС, акредитація ЗОЗ;

визначення вартості медичних послуг;

розробка стандартів лікування;

ліцензування сімейних лікарів – суб’єктів підприємницької діяльності;

визначення переліку ЗОЗ, які приймають участь в ОМС.

Розвиток ринку ОМС стимулюється шляхом надання податкових пільг, а саме: дозволяється віднесення страхових платежів з ОМС на валові витрати роботодавців, а також надання податкового кредиту для фізичних осіб.

Наявність розвиненої конкуренції в системі ОМС є невід’ємною і вагомою складовою його механізму. Конкуренція між страховиками підтримується вільним входом на ринок ОМС і ДМС та вільним виходом з нього стосовно всіх страховиків, які відповідають вимогам, встановленим Законом. У разі дострокового припинення страховиком членства у НМСБУ йому повертаються гарантійні внески, внесені ним до гарантійного фонду, з вирахуванням відповідних витрат та сплачених компенсацій НМСБУ, не раніше ніж через три роки після виконання страховою компанією усіх зобов’язань, набутих в системі ОМС. Конкуренція між закладами охорони здоров'я підтримується шляхом створення умов для інвестицій у ЗОЗ з боку страховиків та інших осіб. Окремі ЗОЗ, що перебувають у державній або комунальній власності та неефективно використовуються, можуть бути приєднані до інших ЗОЗ, на базі частини приміщень таких ЗОЗ, можуть бути організовані інші ЗОЗ, в тому числі недержавної форми власності.

або їх частини можуть бути приватизовані або передані в оренду.

Підтримання високого рівня конкуренції досягається, зокрема, й за рахунок запровадження інституту експертів з ОМС, в тому числі незалежних, до яких зможуть звертатися ОДУ ОМС , страховики, НМСБУ, пацієнти, ЗОЗ, МОЗ, Держфінпослуг.

При цьому встановлюються вимоги, визначені Законом, щодо оприлюднення показників діяльності, як окремих страховиків, ОДУ ОМС , ЗОЗ так і системи ОМС в цілому.

Ці заходи дозволять забезпечити в цілому високий рівень відповідальності учасників ОМС (ОДУ ОМС , страховиків, НМСБУ, ЗОЗ, МОЗ, Держфінпослуг) за виконання покладених на них обов’язків. Одночасно вводиться обов’язковість страхування професійної відповідальності сімейних лікарів та цивільно-правової відповідальності ЗОЗ.






  1. Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка