Тесленко микола миколайович


АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ



Сторінка29/34
Дата конвертації04.02.2019
Розмір9,3 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
За статистичними даними в останні роки як в Україні, так і за кордоном відзначається різке збільшення кількості хворих на хронічний панкреатит (ХП) і рак підшлункової залози (ПЗ). Хірургічне лікування хронічних проліферативних і злоякісних захворювань панкратодуоденальної ділянки є найбільш складною проблемою абдомінальної хірургії, що підтверджується низькою резектабельністю, високим операційним ризиком і незадовільними віддаленими результатами [12, 17, 38, 53, 56,62, 68, 76, 164].

Механічна жовтяниця (МЖ) ускладнює перебіг новоутворень ПЗ і ХП з переважним ураженням голівки в 70-90% хворих, але й досі триває обговорення доцільності доопераційного дренування жовчних шляхів при цьому ускладненні в залежності від строків її виникнення та рівня загального білірубіну крові [1, 11, 13, 75, 77, 81], широко обговорюються питання диференціальної діагностики при наявності збільшеною голівки ПЗ при МЖ [3, 5, 12, 20, 77, 103, 175, 184, 191].Найбільш тривала й складна дискусія протягом багатьох років у літературі стосується питаннь вибору обсягу оперативних втручань при раку ПЗ [14, 38, 40, 82, 96, 105, 109, 174] , виконання резекції або дренуючих операцій при ускладненому перебігу ХП [13, 17, 37, 51, 62, 72, 164, 223],способів обробки кукси ПЗ при виконанні ПДР [2, 13, 21, 221] та методам профілактики післяопераційних місцевих і системних ускладнень при цих хірургічних втручаннях [8, 12, 18, 25, 33, 35] через незадовільні результати лікування ускладнених форм раку ПЗ і ХП.

В останнідесятиріччя спостерігається інтенсивне вивчення механізмів розвитку захворювань ПЗ, спрямоване насамперед на пошук методів ранньої диференційної діагностики та лікувальної дії при ХП та раку, а серед наукових публікацій останніх років усе частіше зустрічаються роботи, що присвячені дослідженню дисфункції ендотелію та ангіогенезу у цієї категорії хворих [85, 176, 182, 184, 191,207]. Ангіогенез − це процес утворення нових кровоносних судин з уже існуючою судинною системою. Він відіграє важливу роль у розвитку, нормального зростання тканини, загоєння ран, репродуктивного циклу в жінок (розвиток плаценти й жовтого тіла, овуляція), а також відіграє головну роль у різних захворюваннях [207, 209]. Під дією ангіогенних факторів росту й цитокінів відбувається активація проліферації ендотеліоцитів, яка завершується ремоделюванням судини, після чого знову сформована судина набуває стабільний стан. Ангіогенез у пухлинах ПЗ має важливе значення для локального зростання, інвазії і метастазування [209, 225]. Процесу канцерогенезу в ПЗ сприяє експресія проангіогенних факторів, що відзначається і при ХП [258, 271].Васкулоендотеліальний фактор росту (VEGF) − потенційний мітоген для епітеліальних клітин судин. Він впливає на проникність судин, є потужним ангіогенним білком у різних експериментальних системах, бере участь у процесах неоваскуляризації в патологічних ситуаціях, що вивчаються в останні роки, у томц числі при ХП і раку ПЗ [245, 258, 271]. Однак слід зазначити, що деякі з доступних у літературі дані щодо порушення функції ендотелію та впливу VEGF на процеси запалення, розвитку фіброзу й раку ПЗ, діагностики та прогнозу при цьому мають суперечливий характер[184, 190, 191, 228].

Сучасні уявлення про механізми розвитку ХП і пухлинного росту, незважаючи на розробку проблем внутрішньоклітинної та позаклітинної сигналізації, не дозволяють однозначно висловитися про причинно-наслідкові взаємини структурних, функціональних і клінічних проявів захворювання. Відсутність переконливих даних про взаємозв'язок проліферативних процесів в епітелії та стромі ПЗ, периневральної інвазії та специфічних характеристик пухлини, пояснює існуючу дискусію щодо питань диференціальної діагностики та вибору хірургічної тактики. У патогенезі розвитку новоутворень ПЗ і ХП порушення функції ендотелію та процесу неоангіогенезу розглядаються як можливі механізми, пов'язані з особливостями проліферативних процесів у ПЗ. Виявлені інформаційні ніші стали підставою для вивчення взаємозв'язку клінічних, структурних і функціональних проявів захворювань ПЗ, що супроводжуються розвитком проліферативних процесів в її епітелії та стромі.

Для вирішення завдань дослідження були застосованізагальноклінічні, клініко–лабораторні, біохімічні, імуноферментні, морфологічнідослідження, використовувались інструментальні(рентгенологічне, ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія) та статистичні методи.

Робота заснована на вивченні результатів хірургічного лікування 156 хворих у віці від 32 до 88 років, які перенесли оперативні втручання у зв'язку з ускладненим перебігом хронічного панкреатиту (ХП) із переважним ураженням голівки підшлункової залози (ПЗ) та раку голівки ПЗ. Усі хворі перебували на лікуванні в Комунальному закладі охорони здоров’я «Обласна клінічна лікарня – центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» у Харківській області України із січня 2009 р. по серпень 2016 р.

Усім хворим було проведено комплексні клініко–лабораторні обстеження, які включали клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограму за уніфікованими методиками, а також ЕКГ і рентгенологічні дослідження органів грудної та черевної порожнини. Крім перерахованих вище методів, програма обстеження включала вивчення стану оксидантної та прооксидантної системи за показниками вмісту в крові відновленого глутатіону (Г–SH), вільних сульфгідрильних груп (SH–груп), ДК, МДА та активністю ферментів каталази, СОД, церулоплазміну. Уміст молекулярного продукту ПОЛ –МДА в сироватці крові визначали флюорометричним методом за реакцією з тіобарбетуровою кислотою, що представлено в роботі Федорової Т.К. (1983). ДК досліджували спектрофотометричним методом, який був описаний Косухіним А.Б. (1987). Активність каталази визначали електрофотометричним методом за швидкістю утилізації Н2О2з інкубаційного середовища в кольоровій реакції з молібдатом амонію, що було представлено в роботі Дубініної Е.Е. (1988). Активність СОД крові вивчалася спектрофотометричним методом за ступенем інгібування відновленого нітросинього тетразолію за методикою Гуревич В.С. (1990). Оксидазна активність церулоплазміну визначалася за методом Равіна, який описано в роботі Мошкова К.А. (1985). Уміст у крові відновленого глутатіону й сульфгідрильних груп визначався спектрофотометричним методом з реактивом Еллмана, а методика детально наведена в «Практикуме по биохимии» (1989).

Програма дослідження стану ендотеліальної дисфункції у хворих на ХП і рак ПЗ із переважним ураженням голівки ПЗ передбачала визначення в сироватці крові як хворих, так і умовно–здорових пацієнтів, продуктів окислення оксиду азоту – нітритів (NО2), нітратів (NО3), S–нітрозитіолу, ендотеліальної (еNоS) та індуцибельної (іNоS) Nо–синтетази, а також одного з токсичних продуктів окислювального дезамінування амінокислот (L–глутаміну й L–аспарагіну) пуринових азотистих основ – аміаку (NН3). Уміст у сироватці крові NО2, NО3, S–нітрозотіолу та активність еNоS і іNоS визначався у відповідності до методичних рекомендацій Ковальової О.М.та співав. (2007). Аміак у сироватці крові визначався методом іонообмінної хроматографії на іонітах. Після розподілу амінокислот на іонітах, реєстрація їх кількості та аміаку здійснювалася на автоматичному аналізатору амінокислот Т–339 (Чеська Республіка).

Кількісне визначення васкулоендотеліального фактора росту в сироватці крові буде проводитися на аналізаторі «STAT FAX – 303» (США) за допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів "Human VEGF, 96" (Invitrogen Corp., USA, Catalog № KHG0111). Кров у обстежуваних пацієнтів відбирали в ранкові години до прийому їжі з кубітальної вени для отримання плазми без домішок та протягом 30 хв. після забору пробірки з кров'ю доставляли в лабораторію для наступної обробки.

Матеріалом для морфологічного дослідження слугували інтраопераційно резектувані ділянки ПЗ. Матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні, після цього піддавали спиртовій проводці та парафіновій заливці, виготовляли зрізи товщиною 5–6 мкм. Оглядові препарати, забарвлені гематоксиліном та еозином, використовувалися для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Фарбування препаратів фукселіном на еластичні волокна за Вейгертом з докресленням пікрофусином за методом Ван Гізона використовувалися для виявлення та диференціювання сполучнотканинних структур. Для оцінки функціональної активності тканин використовували комплекс гістохімічних методик. Дезоксинуклеопротеїди (ДНП) виявляли реакцією за Фельгеном–Россенбеком (контроль – гідроліз з HCl). Рибонуклеопротеїди (РНП) виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рібонуклеазою). За допомогою ШИК–реакції за Мак Манусом Хочкісом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні глікозаміноглікани (ГАГ). Гістологічні та гістохімічні методики виконувалися за прописами, викладеними в інструкціях з гістологічної техніки та гістохімії, що рекомендовано Ліллі Р. (1960) та Пірс Е.(1962).

УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконували під час надходження хворих до стаціонару, а також у динаміці спостереження на ультразвукових сканерах трьох типів: General Electric Voluson 730 pro, Radmir Ultima Pro–30 і Simens Sonoline Sl–50 з використанням датчиків конвексного типу частотою 2–5 МГц і лінійного типу частотою 5–10 МГц. При обстеженні всіх пацієнтів використовували стандартні настройки приладів для органів черевної порожнини та заочеревинного простору, які частково коректувалися в процесі огляду. Черезшкірну пункцію ПЗ здійснювали з використанням голок фірми Rusch розміром 17,5 G.

Усім хворим виконували КТ на мультиспіральному КТ Somatom Emotion фірми Simens. Дослідження проводилося в спіральному режимі з кроком томографа 5 мм. При обстеженні всіх пацієнтів використовували стандартні настройки приладів, що застосовуються для дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, які частково коректувалися в процесі проведення дослідження. Контрастне посилення, залежно від поставлених завдань, проводилося перорально розчином «Урографін» 2%  300 мл (контрастування шлунково–кишкового тракту) або внутрішньовенно болісно зі швидкістю 3 мл/с «Ультравіст 300»  100,0 мл.

ЯМРТ виконували на апараті Siemens Magnitom CONCHERTO («02 Tesla»).

Для виконання відіолапароскопії використовували набір інструментів фірми "Медфармсервіс" (Росія), а фіброгастродуоденоскопію проводили з використанням відеосистеми Olimpus GIF C150 (Японія).

Статистична обробка даних проводилася з використанням статистичного програмного пакету StatSoft Statistica 6.0. Методи математичної статистики в роботі використовувалися для уточнення діагнозу (рак ПЗ − ХП) і прогнозування результату хірургічного лікування. У кожному разі на першому етапі проводився аналіз даних методами описової статистики. Для порівняння центральних тенденцій у двох групах використовувався критерій Манна–Уїтні, оскільки в більшості випадків розподілу багатьох показників відрізнялися від нормального (критерій Шапіра–Уілкі), або обсяг вибірки в розглянутих групах був менше 30. Зв'язки між показниками оцінювалися за допомогою коефіцієнта кореляції Спірмена. У всіх випадках перевірка статистичних гіпотез проводилася при довірчій імовірності більше 95%.

Для наочного порівняння показників, виміряних у різних шкалах (масштабах), використовувалися пелюсткові діаграми стандартизованих значень показників ( , де  − оцінка стандартного відхилення, − оцінка середнього вибірки).На другому етапі аналізу даних для уточнення діагнозу використовувався багатовимірний дискримінантний аналіз, при якому використовували дані лабораторних досліджень, отримані в перші дні після надходження та в доопераційний періодметоди «Data mining» дерева класифікації для показників ендотеліальної дисфункції. Для оцінки адекватності та точності якості прогнозування на основі показників ендотеліальної дисфункції використовувався метод аналізу кривих операційних характеристик (ROC − Receiver Operating Characteristic curve analysis). Оптимальне співвідношення між чутливістю та специфічністю методу прогнозування вибиралося на підставі критерію Парето. Прогностичну ефективність моделей оцінювали шляхом дискримінації за індексом AUC. Ефективність моделі: обмежена − при AUC≥0,70; хороша − при AUC≥0,80; чудова − при AUC≥0,90. Значимість зв'язків між кростабульованими змінними оцінювалася за допомогою критерію 2. Відносну силу взаємозв'язку між факторами ризику та наслідками визначалися як відношення шансів (ВШ) за допомогою логістичного регресійного аналізу. Величина ВШ> 1,0 означає важливу етіологічну роль фактора; при ВШ = 1,0 фактор не впливає; ВШ <1,0 означає превентивну дію досліджуваного фактора. Критичне значення двостороннього рівня значущості приймали як р <0,05.

У всіх обстежених хворих на ХП спостерігався рецидивуючий або постійний біль, який не мав чіткої локалізації, виникав у верхньому чи середньому відділах живота. Болі в животі спостерігались у 55,7% хворих на рак ПЗ. Такі симптоми, як: жовтушність склер і шкірних покривів, ахолічний кал виявлені у всіх пацієнтів з МЖ доброякісного і злоякісного ґенезу, що спостерігали в 46,1% хворих. Зменшення маси тіла більш ніж на 5 кг за останні місяці відзначено в 57,1% хворих. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у вигляді нудоти, блювоти спостерігалися у 82,7 % хворих, які посилювалися після погрішності в дієті та вживання алкоголю; розладів випорожнення в 13,5 % хворих, які проявлялися стійкими закрепами та нестійким випорожненням, зниження ваги у 55,7 % хворих, асцит у 14,1%, астенія, розлад сну й пам’яті – 44,9% хворих, що досліджувались. Жовтушність шкіри та склер спостерігалась у всіх 72 хворих на МЖ; ахолічний кал – у 87,4%, шкірний свербіж – у 75%, симптом Курвуазьє – у 79,1 % хворих, а у хворих на рак цей симптом було виявлено в 100%. Можливості клінічних методів розпізнавання ХП та раку ПЗ з переважним ураженням голівки були далеко не однакові, що сприяло певним діагностичним труднощам при клінічній діагностиці захворювань, що розглядаються.

У біохімічних параметрах крові відзначали виражені зміни, що свідчать про розвиток у хворих на печінкову недостатність. Мінімальний рівень загального білірубіну при механічній жовтяниці був 44 мкмоль/л, максимальний  346 мкмоль/л. Відомо, що біліарна гіпертензія та розвиток холангіту супроводжуються некрозом гепатоцитів, маркером цього є підвищення рівня АлАТ, яке відзначалося у всіх пацієнтів на МЖ, причому в 72% помічено підвищення цього показника в 3 і більше разів. Підвищення лужної фосфатази також було відзначено у всіх хворих. Анемія (рівень гемоглобіну менше 90 г/л) виявлена у 20% хворих, лейкоцитоз із зсувом вліво визначався в 33% випадків, що свідчило про розвиток холангіту різного ступеня тяжкості. У 20% обстежуваних хворих була виявлена тромбоцитопенія.

Диференціальна діагностика ХП з переважним ураженням голівки та раку ПЗ є однією з найбільш складних і важливих проблем хірургічної панкреатології. Важливість проблеми пов'язана з тим, що рак ПЖ виявляється у хворих, які страждають на ХП, який розцінюється на сьогоднішній день як передракові захворювання. Низьке виявлення раку ПЗ на тлі ХП у резектабельній фазі вказує на незадовільність існуючих алгоритмів і програм диференціальної діагностики цієї категорії хворих.

Розробка математичної моделі диференціальної діагностики при об'ємних утвореннях голівки ПЗ здійснювалася в два етапи. На першому етапі для розрізнення хворих з раком ПЗ використовувався 31 клініко–лабораторний та інструментальний покажчик, які були отримані в перші дні після надходження хворого в клініку.

Для побудови математичних моделей прогнозу був застосований дискримінантний аналіз даних, методи непараметричного порівняння середніх, кореляційний аналіз.

Прогнозування діагнозу (рак ПЗ – ХП) може бути виконано різними методами багатовимірного статистичного аналізу, вибір яких буде визначатися шкалою вимірювання, законом розподілу використовуваних показників і наявністю статистичних зв'язків між ними. Тому на першому етапі був проведений аналіз методами описової статистики.

Порівняння достовірності відмінностей центральних тенденцій у показниках для двох розглянутих груп показало, що вони неоднорідні за віковим складом. Так, у групі з раком ПЗ вік хворих (61,51,4) був значимо більше за критерієм Манна–Уїтні (р=0,00024), ніж у групі хворих з ХП (52,22). З урахуванням цієї обставини припустили, що зміна низки показників може бути пов'язана не стільки з розвитком раку ПЗ, скільки з віком пацієнтів. Тому були сформовані однорідні за віком групи, які включали 47 хворих на ХП і 53 − на рак ПЗ. Проведений аналіз показав, що значущі (p<0,05) відмінності в групах між показниками були виявлені (критерій Манна–Уїтні) тільки для 9 досліджуваних показників.

Для графічної ілюстрації цих співвідношень були використані пелюсткові діаграми, побудовані для стандартизованих значень розглянутих показників за формулою: ( ). Використання стандартизованих показників і їх середніх дозволило представити результати в одному масштабі (від 1 до 1), зберігаючи співвідношення між ними. Для хворих на рак ПЗ характерні підвищені значення рівнів білірубіну, глюкози, фібриногену А крові, значне зниження кількості лімфоцитів, що обумовлено порушенням білково–синтетичної функції печінки та депресією імунної системи, наявність запальних змін у сечі, а також дилатація гепатикохоледоху. Так само при раку ПЗ зростала лужна фосфатаза та гаммаглутамінтранспептидаза, так як їх рівень не залежав від наявності жовтяниці. Загальний білок був знижений, а у хворих з ознаками МЖ або без неї відзначалося збільшення трансаміназ та лужної фосфатази.Важливо відзначити, що виявлені відмінності не були обумовлені віковим складом розглянутих груп (за віком вони однорідні), а виключно особливостями перебігу захворювань. Аналіз первинної бази даних (118 хворих) виявив ті ж відмінності в показниках (плюс віковий фактор). Тому при проведенні подальшого аналізу використовувалися розглянуті вище показники, включаючи вік, оскільки він значною мірою збільшує ймовірність виникнення раку ПЗ.

При побудові системи прогнозування ймовірності наявності у хворого раку ПЗ розглядалися різні статистичні методи: дискримінантний аналіз, дерева класифікації, логіт–регресія і ін. Як виявилося, найбільш підходящим методом для цієї структури даних виявився дискримінантний аналіз. При цьому була досягнута висока точність апостеріорної класифікації навіть при використанні тільки трьох показників: прямий білірубін, лімфоцити й вік хворих. При цьому скорочення числа предикторних показників до трьох було обумовлено їх високим рівнем кореляційних зв'язків, наприклад: загальний – прямий – непрямий білірубін − діаметр холедоху, і прагненням зменшити число предикторів при збереженні точності прогнозу.

Прогнозування ймовірності наявності у хворого раку ПЗ здійснювалося після обчислення класифікаційних функцій. Вибір групи (ХП і рак ПЗ) попередньо визначався, виходячи з виявлення максимального значення класифікаційних функцій, які обчислювалися за формулами:

YХП = 16,75  0,0035  «Білірубін прямий» + 0,42  «Лімфоцити»  0,4  «Вік»;

Yрак ПЗ = 18  0,0083  «Білірубін прямий»  0,36  «Лімфоцити»  0,44  «Вік».

Порядок показників у класифікаційних функціях відповідає внеску кожного предиктора в процес класифікації. Точність отриманої моделі прогнозу була перевірена на тестовій вибірці з 20 хворих (8 − рак ПЗ, 12 − ХП). Точність моделі прогнозування становила 74% на тестовій вибірці, що підтверджує отримані результати. На «Спосіб диференційної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози» було отримано Патент на корисну модель № 92112 від 25.07.2014.

Таким чином, з огляду на той факт, що хворі на ХП становлять групу «ризику» розвитку раку ПЗ, проблема диференціальної діагностики при наявності об'ємного утворення переважно в голівці ПЗ є актуальною для вибору способу хірургічного втручання. Для виключення раку ПЗ у хворих на ХП на першому етапі доцільно використовувати доступну математичну модель диференціальної діагностики (точність близько 78,8%), розроблену на основі доступних клініко–лабораторних та інструментальних критеріїв.

Клініко–лабораторні дані дозволили припустити в групи порівняння наявність ХП у 70% хворих, а раку ПЗ – у 63,9%; УЗД органів черевної порожнини було виконано всім хворим групи порівняння, при цьому припустити наявність ХП удалося у 80%, а раку ПЗ – у 66,7%; при КТ (МСКТ)  відповідно в 70% та 61,1% хворих; при ЯМРТ – відповідно у 27,5% та 38,9%; при інтраопераційному екстреному дослідженні тканини ПЗ – відповідно в 100% (ХП) та 66,7% хворих (Рак ПЗ).

В основній групі 80 хворих (ХП – 42, рак ПЗ – 38) дослідження нами був запропонований диференційований підхід до діагностики ХП з переважним ураженням голівки ПЗ та раку голівки ПЗ. У більшості хворих у якості дослідження першої лінії діагностики використовували: оцінку скарг та анамнез захворювання (100%), лабораторні дані (100%), виявляли максимальне значення класифікаційних функцій за наведеними формулами та попередньо здійснювали диференціальну діагностику, УЗД (100%) та черезшкірну пункцію ПЗ (n16), аспірацію панкреатичного соку (n8), МСКТ (100%), ЯМРТ (56,3%), що дозволяло в більшості пацієнтів провести оцінку стану паренхіми ПЗ, головної панкреатичної протоки та органів і тканин, які оточують залозу. У якості другої лінії діагностики використовували: ЕРХПГ (70%), рентгенографію ТК (18,8%), визначали онкомаркер СА 19–9 (52,5%), а також за показаннями виконували відіолапароскопію, попередньо встановлювали діагноз та приймали рішення щодо подальшої лікувальної тактики.При вивченні пухлинних маркерів при ХП у 25 хворих отримані наступні результати. Підвищення рівня СА 19–9 встановлено у 40% хворих, при цьому середній рівень коливався від 75,2±8,7 ОД/мл до 172,4±28,5 ОД/мл. При дослідженні виявлено, що рівень пухлинного маркера СА 19–9 залежав від розмірів пухлини та від розповсюдженості процесу.

Результати дослідження вільно радикальних процесів, ПОЛ і стану антирадикального захисту у хворих ХП і раком ПЗ виявили дисметаболічні порушення кооперативної взаємодії оксидантно–антиоксидантного гомеостазу. Динамічні зміни показників в умовах формування раку ПЗ суттєво відрізнялися від аналогічних, що спостерігалися при запальних процесах. Показники ПОЛ – ДК та МДА підвищувалися в сироватці крові майже в три рази як при МЖ, так і без такої порівняно з групою умовно–здорових людей. В умовах клінічного перебігу ХП вміст у сироватці крові ДКвірогідно підвищувався на 65,4% і 102,1%; МДА на 131% і 170%; глутатіон на 37,2% і 51,6%; сульфгідрильні групи на 20% і 48,1%, відповідно без жовтяниці й при наявності жовтяниці. У групі пацієнтів без жовтяниці підвищення SH–груп при ХП було невірогідним, тоді як із МЖ цей показник зростав в 1,48 рази (p0,05). Активність ферментів каталази, СОД, церулоплазміну також підвищувалась на 75% і 112,5%; СОД на 82,9% і 110,6%; церулоплазмін на 39,28% і 60,7% відповідно при ХП без та з МЖ. Відновлений глутатіон (Г–SH) у крові значно знижувався – на 43,3% і 61.4% відповідно в підгрупах хворих без– та при наявності МЖ. Вільні сульфгідрильні групи в крові підвищувались на 149,05% і 178,3% порівняно з групою умовно здорових пацієнтів як без жовтяниці, так і при наявності такої. Дослідження виявили пригнічення активності каталази на 35,5% і 50% та зростання активності СОД на 161,7% і 202,1% та церулоплазміну на 85,7% і 139,2% відповідно при відсутності та наявності МЖ у хворих на рак ПЗ. Дослідження показали, що на відміну від ХП при раку ПЗ спостерігається значне зниження показників активності каталази та вмісту відновленого глутатіону (р<0,05) на тлі суттєвого зростання вільних сульфгідрильних груп у крові. Така динаміка антиоксидантів каталази та відновленого глутатіону свідчить про порушення окислювально–відновлювальних процесів у хворих на рак ПЗ, які перебігають на тлі накопичення активних форм кисню–перекисів, гідроперекисів та продуктів ПОЛ–МДА та ДК. Значне зростання вільнорадикальних процесів і ПОЛ формують в організмі хворих на рак ПЗ розвиток мембранної патології, яка супроводжується дистрофічними і деструктивними змінами в клітинах та внутрішньоклітинних структурно–функціональних одиницях (ендоплазматична мережа, мітохондрії, лізосоми, пероксисоми і ін.). Наслідком формування структурно–метаболічних порушень плазматичних мембран є надходження вільних сульфгідрильних груп у кров і зниження відновлювального потенціалу клітин та її синтетичних процесів. Ці результати можуть бути прогностично значущими в диференціальній діагностиці ХП та раку ПЗ.

Результати дослідження стану ендотеліальної дисфункції у хворих на ХП і рак ПЗ виявили підвищення в плазмі крові нітритів, нітратів, S–нітрозотіолу, ендотеліальної (еNоS) Nо–синтази. Поряд з тим, перебіг ХП супроводжувався підвищенням індуцибельної (іNоS) Nо–синтази, тоді як в умовах перебігу раку ПЗ цей показник значно знижувався порівняно з групою умовно–здорових людей. Оцінка показників ендотеліальної дисфункції при ХП характеризувалася зростанням нітритів – на 45,5% і 75,5%; нітратів – на 29,2% і 65,0%; S–нітрозотіолу – на 39,1% і 247,8%; ендотеліальної Nо–синтази – на 32,7% і 65,5%; індуцибельної Nо–синтази – на 63,7% і 97,3%, відповідно в умовах перебігу хвороби без МЖ та з наявності такої(p0,05). Результати аналізу показників ендотеліальноїдисфункції у хворих на рак ПЗ виявили зростання в сироватці крові нітратів – на 93,1% і 142,8%; нітритів – на 88,2% і 133,3%; S-нітрозотіолу – на 65% і 286.9%; ендотеліальноїNо-синтази – на 79,3% і 112% на фоні пригнічення активності індуцибельноїNо-синтази – на 29% і 44,8%, відповідно при умові перебігу раку без МЖ та при її наявності (р<0,05).

Аналіз динамічного показника індуцибельноїNо-синтазипоказав підвищення активності ферменту при ХП та його суттєве зниження при раку ПЗ. При ХП без МЖ показник iNOS був в середньому на 65,8% вищий показників у умовно-здорових людей, а при наявності МЖ – на 97,4% (р<0,05). Інші тенденції були виявлені у хворих на рак ПЗ: без МЖ цей показник був і середньому на 28,9% нижче, ніж показники у умовно-здорових людей, а при наявності МЖ – на 44,7% (р<0,05). Крім того, при ХП та МЖ iNOS в середньому на 19% був вищий показників, які зафіксовані у хворих без МЖ (р<0,05). При раку ПЗ та МЖ спостерігалась зворотна тенденція: при наявності МЖ у цієї категорії хворих iNOS в середньому на 22,2% був нижчим показників, які були зафіксовані у хворих без наявності такої (р<0,05). Це може свідчити про те, що індуцибельна Nо-синтаза можебути важливим критерієм у диференціальній діагностиці ХП та рак ПЗ, особливо при ускладнені їх МЖ.

В усіх випадках рак ПЗ супроводжувався більш високими концентраціями в сироватці крові S-нітрозотіолу порівняно з групою пацієнтів, що хворіли на ХП.При ХПуміст S-нітрозотіолу в сироватці крові у хворих без МЖ в середньому був на 39,1%, тоді як у пацієнтів при наявності МЖ  на 247,8%більше більше показників у умовно-здорових людей. Аналогічна динаміка зростання в сироватці крові S-нітрозотіолу спостерігалася й у хворих на ракПЗ: без МЖ цей показник був в середньому більше на 65,2%, а при МЖ – на 287% (р<0,05). Ці результати свідчать, що S-нітрозотіол може бути прогностичним показником розвитку ускладнень у вигляді МЖ як ХП, так і раку ПЗ з переважним ураженням голівки ПЗ.

Вивчення VEGF як маркера ушкодження ендотелію, показало, що середній рівень його у хворих на ХП був вищим на 68,7% і 112,9% по відношенню до умовно-здорових людей та на 26,3% у хворих, у яких булаМЖ, ніж у хворих без неї (р0,05). Подібна тенденція спостерігалась й у хворих на рак ПЖ: відповідно на 332,7%, 593,1% та 102%(р0,05).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать, що ХП і рак ПЗ поєднані з розвитком ендотеліальної дисфункції, яка перебігає на фоні активації процесів ПОЛ, накопичення активних форм кисню та токсичних продуктів обміну NО2, NО3, NН3 і ін., які корелюють із ступенем тяжкості перебігу хвороби та наявності такого ускладнення, як МЖ. Можна припустити, що прогностично–значимими показниками у диференціальній діагностиці ХП і раку ПЗ можуть бути: NО2, NО3 та індуцибельна NО–синтаза, а прогностичними критеріями формування ускладнених форм перебігу захворювання – рівень S–нітрозотіолів та VEGF крові.




Каталог: upload -> redakt -> diser roboty
diser roboty -> Показатели эт-1 у обследованных больных с различным стажем работы
diser roboty -> Обґрунтування медико-організаційної моделі охорони та підтримки грудного вигодовування в закладах первинної допомоги сільської місцевості
diser roboty -> Особливості патогенезу та морфогенезу запальних захворювань пародонта
diser roboty -> Ліпосомальної форми фосфатидилхоліну
diser roboty -> Алайя ламіа (043. 3) Дисертація оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі
diser roboty -> Морфофункціональні особливості кровоносних судин нащадків при тютюнопалінні батьків
diser roboty -> Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Клименко Вікторія Анатоліївна
diser roboty -> Михайленко в о л о димир Леон і дович Гігієнічна оцінка впливу екологічних факторів довкілля на здоров'я дітей сільської місцевості півдня України Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
diser roboty -> Т. В. Фролова загальна характеристика роботи


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка