Тесленко микола миколайович



Сторінка30/34
Дата конвертації04.02.2019
Розмір9,3 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34
На другому етапі диференціальної діагностики(у доопераційний період) вивчалася роль показників ендотеліальної дисфункції (NH3, NO2, NO3, S–нітрозотіол, eNOS, iNOS і VEGF) у механізмах формування ХП і раку ПЗ.

Як показали дослідження, найбільш інформативним показником для диференціальної діагностики (ХП  рак ПЗ) є VEGF. Порівняння середніх показників у групах хворих на ХП і рак ПЗ виявило порогове значення VEGF, яке дорівнювало в середньому 346 пг/мл, що дозволяло розподіляти ці дві групи хворих та проводити диференційну діагностику. Для оцінки адекватності запропонованоїмоделі використовували величину площі під ROC–кривої (AUC  Area under the ROC curve) з урахуванням її 95% довірчого інтервалу. Модель вважали адекватною, якщо AUC статистично значимо перевищувала значення 0,5. При цьому обиралось оптимальне значення рівня (порога) показника прогнозування моделі, виходячи зі співвідношення чутливості та специфічності.

З'ясування можливості практичного використання побудованої прогностичної моделі на основі VEGF вимагає оцінки прогностичних можливостей моделі на тестових даних. Висока чутливість і специфічність моделі на навчальній множині може свідчити лише про якість навчання моделі, не враховуючи ефекти «перенавчання». Тому бажаним і необхідним аспектом оцінки його використовуваної моделі є її перевірка на тестовому (контрольному) безлічі.

ROC–крива чутливості і 1–специфічності моделі прогнозування на основі показника ендотеліальної дисфункції VEGF (кількість хворих: рак = 68 (46 – з жовтяницею); ХП = 64 (16 – з жовтяницею), показала, що поріг VEGF у середньому становив 346 пг/мл, та розподіляв групи хворих. При цьому чутливість моделі становила 72,1%, а специфічність −75% при загальній точності 72,7%. Ще більшою точністю володів поріг за показником VEGF, який у середньому становив 248 пг/мл при порівнянні груп хворих на рак ПЗ з умовно–здоровими людьми: чутливість становила 86,8% і специфічність  82,4%, загальна точність  82,3%. Приблизно такою ж точністю володіє цей критерій і при порівнянні групи хворих на ХП та умовно–здоровими людьми: чутливість становила 84,4%, специфічність  76,5%, загальна точність  81,5% при пороговому середньому значенні VEGF 155 пг/ мл.



На наступному етапі для розробки прогнозування перебігу основного патологічного процесу, поряд з використанням діагностичних даних, використовували метод дерев класифікації. Структура дерев класифікації організована на основі ієрархічної структури, яка складається з вузлів прийняття рішень. У кожному вузлі на підставі оцінки значень показників приймається рішення для віднесення до класу об'єкта (у нашому випадку про належність до 2–5 груп хворих). На кожному етапі розгалуження, як правило, формується у вузлі, ділить безліч об'єктів (пацієнтів) на дві частини. Ліва частина вузла  це та група, у якій правило виконується; права  для якої правило не виконується. До переваг методу дерев класифікації можна віднести наочність графічної інтерпретації отриманих результатів, можливість використання непараметричних показників (тобто виміряних з використанням будь–якої шкали) і досить високу точність прогнозування. При вирішенні цього завдання найбільшу точність класифікації, тобто якість збігу моделі з вихідними даними, показав метод дискримінантного одновимірного розгалуження (p0,05). Апріорні ймовірності приналежності спостережень до груп оцінювалися за навчальною вибіркою (n=78). Ціна помилки класифікації встановлювалася однаковою для кожної групи, так як кількість пацієнтів у кожній групі була приблизно однакова.Було розроблено дерево класифікації із зазначенням умов розгалуження. У кожному вузлі класифікації наведено кількість хворих, які класифікує цей вузол і гістограми, що ілюструють якісне співвідношення між хворими різних груп. Дерево містить три вузли розгалуження та чотири термінальних вершин. Точність класифікації становила 89%, ціна крос–перевірки  82,6%, що можна вважати хорошими показниками якості моделі. Як випливає з отриманої моделі дерева класифікації, показник VEGF у першу чергу дискримінує хворих за критерієм ПЗ ХПрак ПЗ, а відмінності по відношенню при наявності жовтяниці у хворих визначається за допомогою S–нітрозотіолу.

У результаті комплексного морфологічного дослідження видалених інтраопераційно ділянок ПЗ встановлено, що при ХП спостерігаються виражені зміни в усіх її структурних компонентах. У внутрішньочасточковій, міжчасточковій і перидуктальній стромі розвиваються поширені фіброзні зміни, що супроводжується частковою або повною атрофією паренхіматозних структур і їх перебудовою з формуванням псевдочасточок, метаплазією ацинарної тканини з формуванням ацинодуктулярних структур, гіперплазією та зближенням ендокринних острівців. У судинному компоненті відзначаються виражені структурно–функціональні порушення у вигляді дистонії судин, дистрофії та деструкції їх стінки й базальної мембрани з альтеративними змінами ендотелію, які обумовлюють розвиток його синтетичної гіпофункції та порушення проліферативної активності. Ушкодження судин супроводжуються важкими дисциркуляторними та деструктивними змінами в тканині ПЗ: вогнищевим периваскулярним, периневральним і розповсюдженим набряком строми, осередковими периваскулярними крововиливами, ацинарними й стромальними некрозами із зонами геморагічної інфільтрації, формуванням постнекротичних псевдокіст. Дисциркуляторні порушення посилюють хронічну гіпоксію, яка в поєднанні з неповною репарацією, що розвивається в осередках некрозу, призводить до прогресування фіброзно–склеротичних процесів та атрофії ацинарної тканини з розвитком незворотної екзокринної дисфункції.

У пацієнтів на рак голівки ПЗ у результаті комплексного морфологічного дослідження інтраопераційно видаленого панкреатодуоденального копмлексу встановлено, що в 10 досліджених випадках зустрічається протокова аденокарцинома різного ступеня диференціювання, побудована з атипових протокових і залізистих структур, занурених у добре васкуляризовану десмопластичну строму, а у 2 – аденокарцинома ПЗ, яка переважно вражала гачкоподібний відросток. Стромоутворення в пухлині обумовлено взаємодією пухлинних клітин з непухлинними клітинами сполучної тканини, що проявляється проліферацією фібробластів і гіперекспресією білків позаклітинного матриксу. Розвинена десмопластична строма раку ПЗ відіграє важливу роль у «захисті» від хіміотерапії пухлини, а в поєднанні з посиленим васкулогенезом і підвищенням функціональної активності ендотелію сприяє зростанню ризику метастазування. У наших спостереженнях виявляються ознаки як гематогенного та лімфогенного метастазування, так і периневральної інвазії пухлинної тканини.

Необхідно відзначити, що у всіх досліджених спостереженнях у навколопухлинної тканини виявляється морфологічна картина ХП, у більшості спостережень з фокусами метаплазії та внутрішньопротокової неоплазії епітелію, що можна розглядати як фон для розвитку протокової аденокарциноми. У той же час, ракова оклюзія проток може призводити до розширення їх вище місця звуження з вираженими фіброзними змінами та запальною реакцією строми, що супроводжується поширеною атрофією паренхіми.

Основною концепцією оптимального комплексного лікування хворих на ХП та рак ПЗ із переважним ураженням голівки залози було використанотакіосновні напрямки: 1) контроль абдомінального болю; 2) лікування синдрому мальдигестії; 3) управління ускладненнями; 4) прогнозування результату лікування.

У низки хворих групи порівняння та основної групи з МЖ були виконані різні способи відведення жовчі. Методи дренування жовчних проток для тимчасового або остаточного відведення, які були виконані в 56 з 72 хворих (77,8%) з МЖ в обох групах. ЕРХПГ, ЕПСТ, стентування було виконано в 35 (62,5%) хворих; холецистостомія під контролем УЗД  у 10 (17,9%); холецистостомія під контролем відеолапароскопії була виконана в 6 (10,7%), а із міні–доступу в правому підребер'ї – у 5 (8,9%) хворих обох груп. При цьому, з 56 хворих обох груп на МЖ у 14 (25%) з них декомпресія біліарної системи була остаточним втручанням. Це були хворі на рак ПЗ, які мали протипоказання до радикальних чи симптоматичних хірургічних втручань.

Після відновлення функції печінки, нормалізації параметрів системи згортання крові, у 42 (75%) хворих, яким була зроблена доопераційна декомпресія позапечінкових шляхів, були проведені радикальні або симптоматичні хірургічні втручання.

У хворих групи порівняння виконувались, в основному, симптоматичні (46 хворих, 60,5%) операції, як при ХП, так і при раку ПЗ;у 9 хворих (6,9%) на рак ПЗ виконана ГПДР за Whipple’s;гуморальне відключення ПЗ (селективна ваготоміяантрумектомія за Ру) виконана в 10 (13,2%) хворих на ХП; у 12 хворих на ХП виконано дуоденозберігаючі резекції голівки ПЗ (за Beger’s – 1, за Frey's – 11). У хворих групи порівняння післяопераційні ускладнення виникли у 25%, летальність становила 6,6%.

В основній групі хворих при раку голівки ПЗ ГПДР за Whipple’s було виконано в10 хворих, ускладнення виникли в 4, помер 1 хворий. ПДР за Traverso – Longmire’s було виконано 2 хворим, у яких пухлина була не більше 2 см у діаметрі та розташовувалась у гачкоподібному відростку, була відсутня жовтяниця та метастази в лімфовузлах. Ускладнення після операції виникло в 1 хворого. Слід відзначити, що як у хворих групи порівняння, так і в основній групі хворих обов’язковим елементом хірургічного втручання при раку ПЗ була лімфодисекція в об’ємі D2.

Для попередження післяопераційних ускладнень у деяких хворих нами було розроблено та впроваджено декілька способів реконструктивного етапу після видалення голівки ПЗ.

У 2–х хворих основної групи, кукса ПЗ була «соковита», шви між серозною тонкою кишкою й куксою ПЗ прорізалися, тому нами використано розроблений спосіб формування панкреатоентероанастомозу (Патент на корисну модель № 92451 від 11.08.2014). Цей спосіб виконується таким чином: після першого етапу ПДР, що включає резекцію шлунка, панкреатодуоденального комплексу (жовчний міхур з холедохом, дванадцятипала кишка і 15 см тонкої, голівка ПЗ) та лімфодисекція D2, виконуюється другий етап операції. П–подібні лігатури проводять через слизову оболонку головної панкреатичної протоки (5–6) з використанням пролену 5,0 на передню, задню та бокові поверхні ПЗ інтрапаренхіматозно. Фіксують цими швами куксу ПЗ із попереднім вшиванням в ізольовану за Ру петлю тонкої кишки головної панкреатичної протоки на «втраченому дренажі».

Субтотальна правобічна панкреатектомія була виконана у 2–х хворих основної групи у зв’язку з розповсюдженням патологічного процесу на тіло ПЗ. У них виникли післяопераційні ускладнення, які були усунені за допомогою консервативної терапії.

У 21 (63,6%) з 33 хворих на рак ПЗ, який ускладнений МЖ, були виконані симптоматичні втручання: у 16  ЕРХРГ, ЕПСТ, стентування гепатикохоледоху, у 3 – лапароскопічна холецистостомія; у 2 – біліодигестивнй анастомоз у вигляді гепатикохолецисто–холецистодуоденостомії, коли накладали анастомоз після виділення жовчного міхура з його ложа, формування однорядного безперервного анастомозу між загальною печінковою протокою та карманом Хартмана та анастомозу між дном жовчного міхура та низхідною частиною дванадцятипалої кишки. Ускладнень та летальності у хворих не спостерігали.

Таким чином, радикальні оперативні втручання у хворих основної групи на рак ПЗ були виконані у 12 (36,4%), а іншим 21 (63,6%) були виконані симптоматичні втручання з пріоритетом використання малоінвазивних методик відведення жовчі при МЖ. Серед 35 хворих на рак ПЗ основної групи в післяопераційному періоду ускладнення виникли в 7 (20%), помер 1 хворий (2,9%) після ПДР за Whipple’s через арозивну кровотечу з кукси ПЗ.

Серед проксимальних резекцій ПЗ при ХП у хворих основної групи переважали дуоденозберігаючі резекції голівки ПЗ, а вибір методу визначався нами за допомогою доопераційних методів неінвазивної та інвазивної візуалізації, макроскопічною картиною ПЗ під час операції та виразом змін навколишніх тканин: виконувалася операція Beger’s (5), її Бернська модифікація (6), операція Frey's (27). ПДР за Longmire–Traverso’s виконана 4, а цистоентеростомія – 3 хворим. Післяопераційні ускладнення виникли у 5 (11,%), летальності не було.

У 3 хворих із псевдокістою голівки ПЗ зроблена цистоенторостомія за Ру. Ускладнень і летальних випадків не було.

У 6 хворих з непрохідністю дистальної термінальної частини холедоху, нами було виконано операцію та отримано Патент на корисну модель № 77100 від 25.01.2013 «Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха», який включає резекцію голівки ПЗ та формування пакреатоентероанастомозу на відключеній за Ру петлі тонкої кишки, на тій же петлі додатково формували холецистодуоденоанастомоз між дном жовчного міхура, який попередньо було виділено зі свого ложа, і петлею тонкої кишки, відступивши від дистальної частини панкреатоентероанастомозу не менше 15 см. Крім того, між загальною печінковою протокою та карманом Хартмана жовчного міхура формували холецистогепатикоанастомоз.

У 2–х хворих після ПДР нами було виконано реконструктивний етап операції та отримано Патент на корисну модель «Спосіб формування панкреатогастроанастомозу» № 100246 від 10.07.2015,який включає зшивання кукси ПЗ та шлунка. При цьому шлунок з боку великої кривизни прошивають двома степлерами на відстані 5 см двічі механічним швом під кутом 90о та на відстані 5 см від раніше виконаної проксимальної резекції ПЗ, формують анастомоз дворядковими швами із прошитою ділянкою шлунка, яка розташовується ближче до воротаря, а трансназально до головної панкреатичної протоки проводять зонд для декомпресії.

Результати хірургічного лікування хворих оцінювались за існуючою класифікацією D. Dindo, N. Demartines та P.–A. Clavien (2004). У 76 хворих групи порівняння до ускладнень I ступеня віднесені 4(5,3%) випадки ранової інфекції. Ускладненнями II ступеня був легкий післяопераційний панкреатит − 2 (2,6%), тривала лімфорея −2 (2,6%). У цієї групи ускладнення IIIa ступеня спостерігали у1 пацієнта (1,3%)з рідинним скупченням (<10 см діаметром), дренованим пункційно під контролем УЗД із застосуванням місцевої анестезії.Ускладнення IIIb ступеня вимагали оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії. Це неспроможність кукси панкреатоентероанастомозу й арозивна кровотеча в 1 (1,3%), гостра спайкова післяопераційна непрохідність тонкої кишки – в 1 (1,3%) (хворий раніше оперований із приводу панкреонекрозу) та евентрація у зв'язку з нагноєнням післяопераційної рани – в 1 (1,3%) хворого. До IV групи ускладнень віднесений інфаркт міокарда у 4 (5,3%) хворих, тромбоемболія легеневої артерії – у 3 (3,9%).У терміни до 30 днів після операції померли 5 (6,6%) хворих (ускладнення V ступеня). Причиною летального результату в 3 випадках бувінфаркт міокарда, у 1 масивна тромбоемболія легеневої артерії, в 1 – арозивна кровотеча з кукси ПЗ.

У 80 хворих основної групи до ускладнень I ступеня віднесені 4 (5%) випадків ранової інфекції. Ускладненнями II ступеня була тривала лімфорея − 2 (2,5%). У групі ускладнень IIIa − пацієнти з рідинним скупченням (<10 см діаметром) дренованим пункційно під контролем УЗД із застосуванням місцевої анестезії − 2 (2,5%). Ускладнення IIIb ступеня вимагали оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії. Це  гостра спайкова післяопераційна непрохідність тонкої кишки у 1 (1,25%) хворого. До IV групи ускладнень віднесений інфаркт міокарда у 2 (2,5%), тромбоемболія легеневої артерії у 1 (1,25%) хворого. У терміни до 30 днів після операції помер 1 (1,25%) хворий (ускладнення V ступеня). Причиною летальності бувінфаркт міокарда.

Таким чином, загальна кількість післяопераційних ускладнень сягала 31 (19,9%), а летальність – 6 (5,1%) випадків. Ускладнень I ступеня було 8 (5,1%), II ступеня – 6 (3,8%), IIIa ступеня – 3 (1,9%), IIIb ступеня – 4 (2,6%), IV ступеня – 10 (6,4%) та V ступеня (летальність) – 6 (3,8%).

З 5 ступенів цієї класифікації, розглядалися тільки III ступінь ускладнень (що вимагає повторного хірургічного, ендоскопічного втручання без/під загальною анастезією) і V–ступінь (смерть хворого). Решта ступенів при оцінці тяжкості післяопераційних ускладнень були не вірогідно оцінені.

При аналізу даних було виявлено декілька показників, які визначали ризик післяопераційних ускладнень у відповідності зі шкалою Clavien–Dindo. Інформативність виявлених показників визначалася на основі формули Кульбака: Iк = ПК* Р(Х1А1) Р(Х2А2).Загальна міра інформативності становила 163,3. Найбільшою інформативністю, у тому числі й внеском у розвиток післяопераційних ускладнень, має рівень загального білірубіну понад 150 мкмоль/л. Наступним фактором за значимістю внеску є імунореактивність макроорганізму, підвищення рівня лейкоцитів більше 15,0 х109/л, а також стан функції нирок та ендокринної функції ПЗ.

Таким чином, індивідуалізована тактика з використанням розробленої програми діагностики, прогнозу та хірургічного лікування дозволила знизити кількість ускладнень в основній групі хворих на 10%, а летальність на 5,35% (278,596, p0,000).




Каталог: upload -> redakt -> diser roboty
diser roboty -> Показатели эт-1 у обследованных больных с различным стажем работы
diser roboty -> Обґрунтування медико-організаційної моделі охорони та підтримки грудного вигодовування в закладах первинної допомоги сільської місцевості
diser roboty -> Особливості патогенезу та морфогенезу запальних захворювань пародонта
diser roboty -> Ліпосомальної форми фосфатидилхоліну
diser roboty -> Алайя ламіа (043. 3) Дисертація оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі
diser roboty -> Морфофункціональні особливості кровоносних судин нащадків при тютюнопалінні батьків
diser roboty -> Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Клименко Вікторія Анатоліївна
diser roboty -> Михайленко в о л о димир Леон і дович Гігієнічна оцінка впливу екологічних факторів довкілля на здоров'я дітей сільської місцевості півдня України Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
diser roboty -> Т. В. Фролова загальна характеристика роботи


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34


База даних захищена авторським правом ©medicua.org 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка